醫(yī)保服務醫(yī)師管理注重建章立制抓落實

北京市朝陽區(qū)從2011年4月開始在部分定點醫(yī)療機構試行醫(yī)保服務醫(yī)師管理制度。區(qū)醫(yī)保中心注重建章立制，狠抓落實，取得了階段性成果。

一、制定規(guī)章，規(guī)范運行

為確保醫(yī)保服務醫(yī)師管理在制度化的軌道上順利運行，朝陽區(qū)醫(yī)保中心在深入調查研究、廣泛征求意見和建議的基礎上，出臺了《朝陽區(qū)醫(yī)療保險事務管理中心關于試行醫(yī)保服務醫(yī)師管理工作的通知》，明確了第一批試行此項制度的定點醫(yī)療機構名單，對推進的步驟、方法等進行了具體部署；制定了《朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務醫(yī)師管理辦法（試行）》，明確提出從醫(yī)師資格條件、申報程序、培訓考試、服務協(xié)議、考核管理、日常監(jiān)管等多方面對醫(yī)保服務醫(yī)師進行管理，該辦法的實施強化醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，實現(xiàn)了醫(yī)保服務醫(yī)師量化管理；出臺了《朝陽區(qū)定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務醫(yī)師登記備案實施細則》，對醫(yī)保服務醫(yī)師的申報、新增、注銷、變更等情況作出了明確規(guī)定，旨在進一步提高醫(yī)保服務醫(yī)師的管理效率，確保醫(yī)保服務醫(yī)師管理工作的順利開展；出臺了《朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險服務醫(yī)師管理定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》和《朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險服務醫(yī)師管理醫(yī)師服務協(xié)議》，規(guī)定由區(qū)醫(yī)保中心分別與試行醫(yī)保服務醫(yī)師管理的定點醫(yī)療機構及其所屬的醫(yī)保服務醫(yī)師簽訂服務協(xié)議，并頒發(fā)醫(yī)保服務醫(yī)師資格證書，著力強化定點醫(yī)療機構和醫(yī)保服務醫(yī)師的醫(yī)保責任，進一步規(guī)范醫(yī)療行為。

二、穩(wěn)步推進，積分管理

朝陽區(qū)醫(yī)保服務醫(yī)師管理走的是先行試點、逐步擴大范圍的路子，首先選擇營利性或性質相似的42家定點醫(yī)療機構作為第一批試行醫(yī)院。在這個過程中，我中心注重總結經(jīng)驗，不斷完善實施方案，逐步擴大試行范圍。截至10月，已有313家定點醫(yī)療機構、3908名醫(yī)師試行醫(yī)保服務醫(yī)師管理。

我中心創(chuàng)新醫(yī)保服務醫(yī)師量化管理辦法，實行積分制管理模式。要求醫(yī)保服務醫(yī)師在協(xié)議期內，嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，自覺規(guī)范診療和醫(yī)保藥品購銷行為，認真履行醫(yī)保誠信義務。若發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，將根據(jù)情節(jié)輕重，采取扣分處罰。一年內醫(yī)保服務醫(yī)師個人總分為12分，違規(guī)扣分按協(xié)議年度累計，每年4月1日清零。若累計扣分達8分，須參加由醫(yī)保中心組織的醫(yī)療保險政策培訓，并且必須通過相應的考試；累計扣分達12分，給予黃牌警告一次，黃牌警告無限期累計，并記入醫(yī)保服務醫(yī)師誠信檔案，暫停該醫(yī)師在朝陽區(qū)定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務資格6個月，期間所涉及的醫(yī)保醫(yī)療費用不予支付；黃牌警告兩次，暫停該醫(yī)師在朝陽區(qū)定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務資格兩年，期間所涉及的醫(yī)保醫(yī)療費用不予支付；黃牌警告三次，永久取消該醫(yī)師在朝陽區(qū)定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務資格。違規(guī)扣分按月統(tǒng)計，每月初以文件形式向全區(qū)公布。

積分制管理將醫(yī)師管理進一步量化，便于日常管理的持續(xù)性和高效性；有效提高了醫(yī)師的自律性，讓每位醫(yī)保服務醫(yī)師珍惜醫(yī)保服務醫(yī)師資格，規(guī)范醫(yī)師的診療行為；大大降低了醫(yī)療機構的管理成本，有效控制不合理費用的支出。

三、日常管理，嚴格獎懲

按照《朝陽區(qū)定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務醫(yī)師登記備案實施細則》的規(guī)定，做好日常醫(yī)師新增、注銷、變更等工作。根據(jù)實地檢查結果和系統(tǒng)篩查的違規(guī)數(shù)據(jù)，對經(jīng)查實的違規(guī)費用進行追回或拒付，對責任醫(yī)師給予相應的扣分處罰。每月月初下發(fā)上月醫(yī)保服務醫(yī)師扣分處罰情況，并附扣分原因和檢查常見問題，及時反饋問題信息，對問題認識不到位的定點醫(yī)療機構進行有針對性的指導，制訂切實可行的整改方案，保證各定點醫(yī)療機構及所屬醫(yī)師對其存在的問題及時發(fā)現(xiàn)、及時整改。被處罰的醫(yī)師在接到通知的7個工作日內，可以提出申訴，經(jīng)調查核實后，確非醫(yī)師原因的，補加分數(shù)。

對于認真執(zhí)行醫(yī)保政策、維護醫(yī)?；鸢踩憩F(xiàn)突出的定點醫(yī)療機構在年終考核中進行獎勵，對于積極配合醫(yī)保服務醫(yī)師工作的定點醫(yī)療機構給予加分獎勵。年度內定點醫(yī)療機構中醫(yī)保服務醫(yī)師被取消資格的人數(shù)占醫(yī)保服務醫(yī)師總數(shù)10%（不夠2人的按2人計算）的，即取消年終考核評比獎勵資格。違規(guī)性質嚴重、造成不良社會影響的報送市醫(yī)保中心取消醫(yī)保定點資格。

四、注重落實，初見成效

我區(qū)試行醫(yī)保服務醫(yī)師管理半年多來取得預期效果，成為醫(yī)保管理工作的重要抓手，為控制醫(yī)療保險醫(yī)療費用不合理上漲發(fā)揮巨大作用。到10月底，我區(qū)對涉及8家定點醫(yī)療機構的10名醫(yī)保服務醫(yī)師給予黃牌警告，暫停他們在朝陽區(qū)定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務資格6個月，期間所涉及的醫(yī)保醫(yī)療費用不予支付；共對282名違規(guī)醫(yī)保服務醫(yī)師進行了扣分處罰，其中32名醫(yī)師因累計扣分達8分（含8分）至12分參加了朝陽區(qū)醫(yī)保中心組織的培訓，并通過了考試。

通過醫(yī)保服務醫(yī)師管理，全區(qū)醫(yī)?；鹬С鲈龇啪?，門診違規(guī)費用顯著減少，醫(yī)?；鹬С龅牟缓侠碓鲩L得到控制。試點醫(yī)院的次均費用明顯降低，違規(guī)金額逐漸減少，合理檢查、合理治療、合理用藥的良好醫(yī)療氛圍逐漸形成。

（北京市朝陽區(qū)醫(yī)保中心）