邱曉禹 李曉蓮

（天津市社會保險基金管理中心 天津 300040）

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合顯示政策和經(jīng)辦的優(yōu)勢
——基于天津市的實踐

邱曉禹 李曉蓮

（天津市社會保險基金管理中心 天津 300040）

天津市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度運行平穩(wěn)，新制度的政策優(yōu)勢和經(jīng)辦優(yōu)勢越來越明顯。城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民“同城同待遇”，待遇水平比新農(nóng)合明顯提高；實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)一體化、經(jīng)辦管理科學(xué)化、待遇享受便捷化的管理服務(wù)模式。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌；政策優(yōu)勢； 經(jīng)辦優(yōu)勢

2010年，天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險順利啟動，建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、省級統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險制度。目前，全市醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)到900多萬人（含城鄉(xiāng)醫(yī)保490多萬人），參保率達(dá)到90%以上，年經(jīng)辦服務(wù)總量超過三千萬人次。天津市社會保險基金管理中心依托城鎮(zhèn)職工醫(yī)保經(jīng)辦管理和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺，結(jié)合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理特點，形成了高效、便捷的經(jīng)辦服務(wù)體系，群眾的基本醫(yī)療需求得到全面保障。

1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度順利實施

1.1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度簡介

保障民生是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度設(shè)計的主旨。其特點簡要概括為五點。一是統(tǒng)一制度。2009年，天津市在全國率先建立了省級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)了從城鎮(zhèn)到農(nóng)村、從職工到居民、從本市人員到外來務(wù)工人員和外籍人士的全覆蓋。二是兩險合一。將原有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行整合，實現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的“同城同待遇”。三是建立了三項補(bǔ)充制度?！俺青l(xiāng)醫(yī)療救助制度 ”、“優(yōu)撫對象醫(yī)療保障實施辦法 ”和“意外傷害附加保險制度 ”的建立，進(jìn)一步提升了困難群體、特殊貢獻(xiàn)群體和廣大參保人員的醫(yī)療保障水平。四是四項基本待遇。參保人可以享受住院、門診特殊病、普通門診和生育補(bǔ)助四項基本待遇。門診統(tǒng)籌和生育補(bǔ)助兩項待遇的實施在全國走在前列。五是五個經(jīng)辦部門?；鶎由绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)、原新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、學(xué)生醫(yī)保服務(wù)中心、勞動保障服務(wù)中心和商業(yè)保險公司按各自職責(zé)共同完成經(jīng)辦工作，以天津市社會保險基金管理中心總牽頭，建立統(tǒng)一經(jīng)辦、統(tǒng)一規(guī)程、統(tǒng)一監(jiān)督的管理模式，充實了隊伍，方便了百姓。

1.2 精心組織是順利實施的前提

一是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和部門協(xié)作。制度出臺后，政府成立主管市長擔(dān)任組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，各級人力資源社會保障、財政、教育等部門及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各負(fù)其責(zé)，協(xié)同工作。二是做好宣傳和培訓(xùn)工作。在制度啟動前和每年參保繳費開始前，通過多種方式進(jìn)行廣泛宣傳，分期分批的對各級經(jīng)辦人員開展集中培訓(xùn)工作，參加培訓(xùn)人員已達(dá)1萬多人次。三是加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)。充分利用街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞服中心信息系統(tǒng)和定點醫(yī)院的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)一體化、經(jīng)辦管理科學(xué)化、待遇享受便捷化的管理服務(wù)模式。

2 引入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保管理機(jī)制，狠抓城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌管理

2.1 進(jìn)一步延伸網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺

在原有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)平臺基礎(chǔ)上，大力推動涉農(nóng)區(qū)縣定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算進(jìn)程。對涉農(nóng)區(qū)縣定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予了一定的資金支持，一是由市財政對涉農(nóng)區(qū)縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予聯(lián)網(wǎng)補(bǔ)貼，二是由市社保中心向涉農(nóng)區(qū)縣聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院撥付周轉(zhuǎn)金。截至目前，全市所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店均實現(xiàn)了醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

2.2 將城鄉(xiāng)醫(yī)保納入?yún)f(xié)議管理

經(jīng)過多年運行和不斷完善，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保已經(jīng)形成了較為成熟的《天津市社會保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，共涵蓋費用結(jié)算、誠信管理、協(xié)議指標(biāo)、年度考核等醫(yī)保管理的各個方面。在此基礎(chǔ)上，又將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的內(nèi)容加入?yún)f(xié)議，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的規(guī)范運行奠定了基礎(chǔ)。

2.3 實行指標(biāo)量化管理

借鑒城鎮(zhèn)職工醫(yī)保測算協(xié)議指標(biāo)的辦法，參考城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合積累多年的歷史數(shù)據(jù)以及我市宏觀經(jīng)濟(jì)指標(biāo)（如GDP、居民人均可支配收入及增長率）和衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬念A(yù)算范圍內(nèi)，制定各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議指標(biāo)，確保了城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬暮侠碇Ц逗桶踩\行。

2.4 統(tǒng)一開展協(xié)議考核

將醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議情況納入年度考核范圍。按照“基礎(chǔ)管理”、“服務(wù)管理”、“質(zhì)量管理”、“費用結(jié)算管理”、“三目管理”、“信息管理”和“社會監(jiān)督”七大類100項內(nèi)容，建立標(biāo)準(zhǔn)化考核體系，確?？己斯?、公正、公開。根據(jù)考核結(jié)果，確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核預(yù)留金的撥付比例。

2.5 將社區(qū)五位一體管理延伸至涉農(nóng)區(qū)縣

實行執(zhí)業(yè)許可證、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、專用票據(jù)和專用印章的“ 五位一體”管理。依靠網(wǎng)絡(luò)使經(jīng)辦管理精細(xì)化，建立了3萬多名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理庫，與醫(yī)師協(xié)會的執(zhí)業(yè)醫(yī)師庫進(jìn)行對接，并將進(jìn)一步延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的鄉(xiāng)村醫(yī)師，將每一名醫(yī)師的診療行為納入醫(yī)保監(jiān)控范疇。

3 城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌改革績效

3.1 統(tǒng)籌層次提高，基金保障能力增強(qiáng)

原新農(nóng)合制度按區(qū)縣統(tǒng)籌層次低。2009年，天津市12個涉農(nóng)區(qū)縣全部實行了新農(nóng)合制度，部分區(qū)縣結(jié)余，部分區(qū)縣赤字。由于統(tǒng)籌層次低，各區(qū)縣基金不能相互調(diào)劑，降低了基金的使用效能，赤字區(qū)縣農(nóng)民的醫(yī)療保障受到了影響。

2010年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行全市統(tǒng)籌。當(dāng)年城鄉(xiāng)居民參保470多萬人，全年統(tǒng)籌基金收入近10億元。2011年，參保人數(shù)達(dá)490多萬人，統(tǒng)籌基金收入近13億元。盡管參保人群農(nóng)民占多數(shù)，但統(tǒng)籌層次的提高使基金的保障能力和抗風(fēng)險能力得到進(jìn)一步提高。

3.2 延伸優(yōu)惠政策，讓特殊群體享受“一站式”服務(wù)

2010年出臺的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度和優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法，明確了醫(yī)療救助對象和優(yōu)撫對象，這類人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，由政府全額補(bǔ)助參保費用。此項制度堅持向困難群體、特殊貢獻(xiàn)群體傾斜，既是一項經(jīng)濟(jì)資助措施，又是一項深得民心的社會政策，解決了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險發(fā)展中的一個關(guān)鍵問題。

此項政策的補(bǔ)助方式為：一是在基本醫(yī)療保險報銷后，其個人負(fù)擔(dān)部分再由救助或優(yōu)撫基金按照一定比例報銷；二是就診時，定點醫(yī)院免收掛號費、診查費，減收部分化驗費、檢查費等；三是定點醫(yī)院減免住院押金。

補(bǔ)助流程為：醫(yī)療救助和優(yōu)撫對象在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)束后，依托現(xiàn)有基本醫(yī)療保險經(jīng)辦平臺，其醫(yī)療保險報銷與救助、優(yōu)撫基金一并即時結(jié)算，享受“一站式”報銷服務(wù)。

啟動至今，城鄉(xiāng)醫(yī)保為救助、優(yōu)撫特殊群體就醫(yī)共支付統(tǒng)籌基金1億多、救助優(yōu)撫基金近0.5億。相對較高的待遇水平，方便快捷的就醫(yī)服務(wù)，增強(qiáng)了醫(yī)保制度的吸引力，提高了城鄉(xiāng)居民參保的積極性。

3.3 探索與商保合作，降低家庭和社會意外傷害風(fēng)險

為保障基本醫(yī)療保險參保人發(fā)生意外傷害后得到救治救助，降低家庭和社會意外傷害風(fēng)險，促進(jìn)家庭和社會安定和諧，2011年我市出臺了《天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險暫行規(guī)定》。其保障范圍主要包括參保人的意外醫(yī)療、意外傷殘和意外身故。此項舉措是我市“十二五”規(guī)劃綱要的重要內(nèi)容，被列入我市2011年“20項民心工程”，是進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保險制度體系，降低家庭和社會意外傷害風(fēng)險，改善民生實惠百姓的又一重大新舉措。

此項意外傷害險制度是政府主導(dǎo)、委托保險公司經(jīng)營管理的補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，天津市社會保險基金管理中心與商保公司簽訂委托經(jīng)辦協(xié)議，建立委托關(guān)系。商保公司通過建立意外險服務(wù)中心發(fā)揮商業(yè)保險公司風(fēng)險管理專業(yè)優(yōu)勢負(fù)責(zé)日常運營，天津市社會保險基金管理中心對商保公司實施經(jīng)辦業(yè)務(wù)指導(dǎo)監(jiān)督。

3.4 依托城鎮(zhèn)醫(yī)保結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，居民盡享聯(lián)網(wǎng)結(jié)算便捷服務(wù)

原新農(nóng)合制度運行了6年，仍然有10個區(qū)縣采取落后的手工報銷模式，另外2個區(qū)縣也只是實現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)聯(lián)網(wǎng)。市社保中心接管后，迅速將網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺拓展至全部涉農(nóng)區(qū)縣。截至目前，全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店均實現(xiàn)了醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率達(dá)92.5%，大大減輕了參保患者就醫(yī)的墊資壓力。

3.5 待遇水平比新農(nóng)合明顯提高，患者住院需求得到釋放

制度整合前，新農(nóng)合人均籌資172元，住院次均發(fā)生費用3693元，次均支付1330元，個人負(fù)擔(dān)率64%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實施后，人均籌資199元（2011年度在此基礎(chǔ)上增加20元，人均籌資219元）；住院比新農(nóng)合提高87.2%；次均支付費用比新農(nóng)合提高了101.8%；個人負(fù)擔(dān)率比新農(nóng)合降低了2.8個百分點。總體看，待遇水平比新農(nóng)合明顯提高。

由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的優(yōu)越性，居民的就醫(yī)需求得到釋放。一是便捷的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，大大減輕了參?；颊咦≡旱膲|資壓力，刺激了參?；颊邼撛诘南M能力；二是農(nóng)村居民到城區(qū)三級醫(yī)院就醫(yī)的需求得到釋放。原來的新農(nóng)合實行區(qū)縣統(tǒng)籌，在本區(qū)縣醫(yī)院就醫(yī)的報銷比例高于在外區(qū)縣醫(yī)院就醫(yī)的報銷比例，報銷比例最高相差20個百分點。而三級醫(yī)院主要集中在市區(qū)，上述報銷政策從一定程度上抑制了參?；颊叩匠菂^(qū)三級醫(yī)院就醫(yī)的需求。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保啟動后，這種需求得到釋放。截至目前，67%的住院費用和60%的基金支付都在三級醫(yī)院，居民醫(yī)療需求得到充分保障。

3.6 管控措施到位，住院率明顯降低

制度整合前，新農(nóng)合住院率10.09%，比職工醫(yī)保9.6%的住院率高0.49個百分點。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保啟動后，加強(qiáng)了涉農(nóng)區(qū)縣定點醫(yī)院住院診療的監(jiān)管，尤其是對不符合住院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院等不合理診療的監(jiān)管，取得了明顯效果。目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院率為6.95%，比新農(nóng)合降低了3.14個百分點。

3.7 城鄉(xiāng)醫(yī)保門特就診率遠(yuǎn)低于城職醫(yī)保，支付水平呈現(xiàn)“三低態(tài)勢”

由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特患者的報銷比例低于住院，使門特就醫(yī)得到良好控制，與城職醫(yī)保相比呈現(xiàn)“三低態(tài)勢”。一是占基金支出的比例低。2010年，門特支出僅占基金支出的6.6%；2011年1-9月，門特支出也僅占基金支出的8.6%，相對于城鎮(zhèn)門特占基金支付28.5%，城鄉(xiāng)門特支出所占比重很小。二是次均發(fā)生低。次均發(fā)生163元，比同期城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的396元低58.8%。三是次均支付低。次均支付77元，比同期城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的319元低75.9%。

目前，天津市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度運行平穩(wěn)，新制度的政策優(yōu)勢和經(jīng)辦優(yōu)勢將會越來越明顯。今后，我們將鞏固城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)保成果，在為老百姓謀健康創(chuàng)和諧方面，走出醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展之路。

[1]天津市人民政府.轉(zhuǎn)發(fā)市民政局市人力社保局市財政局市衛(wèi)生局?jǐn)M定的天津市優(yōu)撫對象醫(yī)療保障實施辦法的通知(津政辦發(fā)[2010]5號)[R].2010.

[2]天津市人民政府.關(guān)于完善我市基本醫(yī)療保險制度的若干意見(津政發(fā)[2010]52號)[R].2010.

[3]天津市人社局.關(guān)于印發(fā)天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險暫行規(guī)定的通知(津人社局發(fā)[2011]27號)[R].2011.

Urban and Rural policy of the Medicare Integration and Advantages of Agency ----- Based on the City of Tianjin Practice

Xiaoyu Qiu, Xiaolian Li (Tianjin social insurance fund management center,Tianjin, 300040)

The urban and rural Medicare system in Tianjin runs smoothly. The new policy and reformed agency shows their advantage incrementally. Urban residents and rural residents share the same treatment, which is much higher in quality than new cooperative Medicare. The management and service has been improved in that the online services are integrated, the agency is scienti fi cally operated, and the treatment is facilitated.

medicare coordinating urban and rural residents; advantages of policy; advantages of agency

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)12-37-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.12.9

2011-11-16

邱曉禹，天津市社會保險基金管理中心副主任，主要負(fù)責(zé)天津市醫(yī)療、工傷和生育保險支付管理工作。