醫(yī)保醫(yī)師資格考試請(qǐng)紀(jì)檢衛(wèi)生部門監(jiān)督

2011年4月，河南省《濮陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議管理辦法》出臺(tái)實(shí)施。通過全面推行醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到了醫(yī)務(wù)人員。

一、明確標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范準(zhǔn)入

濮陽(yáng)市規(guī)定只有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，能自覺遵守醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策規(guī)定，愿意接受醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，而且近兩年在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)沒有違規(guī)行為的，經(jīng)考試合格的醫(yī)師才可以申請(qǐng)醫(yī)保醫(yī)師。

二、簽訂協(xié)議，持證上崗

2011年5月，濮陽(yáng)市城區(qū)27家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)資格初審合格的1512名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，分別在9個(gè)考點(diǎn)同時(shí)參加了醫(yī)保醫(yī)師資格考試，其中1507名考試合格者最終取得了《醫(yī)保醫(yī)師資格證書》。濮陽(yáng)市醫(yī)保中心與醫(yī)保醫(yī)師資格證取得者全部簽訂了《醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》，協(xié)議有效期限為兩年。

三、記分管理，違約退出

協(xié)議期內(nèi)，醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行“違規(guī)記分制”管理，設(shè)定了詳細(xì)的違規(guī)項(xiàng)目和具體的記分標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)違規(guī)情況，按照1分、3分、6分、12分進(jìn)行記分，累計(jì)扣分達(dá)到9分的，將暫停該醫(yī)師6個(gè)月的醫(yī)保服務(wù)資格，累計(jì)達(dá)到12分的將與該醫(yī)師終止醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議期滿后，如無扣分記錄的則自動(dòng)續(xù)簽協(xié)議，有扣分記錄的則需重新考核。定點(diǎn)醫(yī)院若有超過10%的醫(yī)保醫(yī)師被終止協(xié)議，該醫(yī)院定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議也將被終止。

四、科學(xué)管理，動(dòng)態(tài)監(jiān)控

通過建立醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)行信息化管理，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療行為的實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)控。醫(yī)保醫(yī)師在為參保人員提供服務(wù)時(shí)，需將本人姓名一并輸入計(jì)算機(jī)。非協(xié)議醫(yī)師為參保人員開具的處方和發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。對(duì)經(jīng)醫(yī)保醫(yī)師確認(rèn)的違規(guī)行為，將通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行記分、警告、暫停、取消等處理。被暫定或取消醫(yī)保醫(yī)師資格的醫(yī)師將無法為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。凡符合申請(qǐng)條件的醫(yī)院新進(jìn)醫(yī)師，可隨時(shí)申請(qǐng)登記，退休離崗及調(diào)出醫(yī)師需及時(shí)辦理協(xié)議終止或變更手續(xù)。

五、陽(yáng)光操作，獎(jiǎng)懲并重

一是醫(yī)保醫(yī)師資格考試邀請(qǐng)紀(jì)檢、衛(wèi)生部門全程參與監(jiān)督；二是醫(yī)保中心將醫(yī)保醫(yī)師履行協(xié)議和違規(guī)記分情況，及時(shí)記入醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)誠(chéng)信檔案，作為暫停或終止、續(xù)簽服務(wù)協(xié)議、評(píng)選誠(chéng)信醫(yī)保醫(yī)師的重要依據(jù)。三是定點(diǎn)醫(yī)院將醫(yī)保醫(yī)師的個(gè)人信息和服務(wù)規(guī)范在門診、住院等顯要位置公布，設(shè)立意見箱、向社會(huì)公開監(jiān)督電話，廣泛接受社會(huì)各界的監(jiān)督。四是醫(yī)保中心對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行政策規(guī)定，表現(xiàn)突出的醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行通報(bào)表彰，并在新聞媒體予以宣傳，違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的予以曝光。定點(diǎn)醫(yī)院直接將醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)情況與其年度考核、工資待遇、職稱評(píng)定等掛鉤。

六、全市聯(lián)動(dòng)，成效初顯

醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議管理實(shí)行全市聯(lián)動(dòng)，醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)誠(chéng)信檔案由各縣區(qū)同步建立，定期向市醫(yī)保中心通報(bào)。截至目前，有4家定點(diǎn)醫(yī)院的9名醫(yī)保醫(yī)師因存在違規(guī)行為被記分處理。下一步，濮陽(yáng)市將從已取得資格的醫(yī)保醫(yī)師中確定各重癥慢性病病種指定醫(yī)師，向社會(huì)公布后供重癥慢性病人擇優(yōu)選擇。

（河南省濮陽(yáng)市醫(yī)保中心）