楊 洋

（人力資源社會保障部國際勞動保障研究所 北京 100029）

美國擁有設(shè)備最先進(jìn)的醫(yī)院，專業(yè)化程度最高的醫(yī)師，醫(yī)療支出是工業(yè)國家中位數(shù)的兩倍，但美國的醫(yī)療保健質(zhì)量卻不是最好的。究其原因，在于美國醫(yī)療保健供給體系存在諸多問題及其導(dǎo)致的質(zhì)量不高。作為2010年美國醫(yī)改核心目標(biāo)，提高醫(yī)療保健供給體系質(zhì)量與擴大覆蓋面、控制費用具有同等重要的地位。美國提高醫(yī)療保健供給體系質(zhì)量的措施包括以下幾個方面。

1 提供獎金和提高支付比例鼓勵預(yù)防保健

1.1 提供醫(yī)療照顧計劃獎金

2011年開始，參與醫(yī)療照顧計劃的初級保健醫(yī)師將有資格連續(xù)5年獲得10%的獎金，醫(yī)改新法案為此將投入35億美元。獎金主要用于獎勵初級保健服務(wù)，如診所、護(hù)理機構(gòu)就診和家訪等。獎勵對象包括醫(yī)生、護(hù)士和助理醫(yī)生。獎勵條件是醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療服務(wù)中有60%屬于初級保健服務(wù)。獎金還可獎勵給援助缺醫(yī)少藥地區(qū)進(jìn)行外科手術(shù)的醫(yī)生。

1.2 提高醫(yī)療補助計劃的支付比例

醫(yī)改前，醫(yī)療補助計劃較低的支付比例，降低了初級保健的可及性。醫(yī)改新法案要求，2013、2014年醫(yī)療補助計劃給初級保健醫(yī)生的支付比例將提高到醫(yī)療照顧計劃同等水平。目的是鼓勵已經(jīng)加入醫(yī)療補助計劃的醫(yī)生保持穩(wěn)定，吸引尚未加入該計劃的醫(yī)生等。此項改革所需經(jīng)費由聯(lián)邦政府承擔(dān)。醫(yī)改新法案還要求醫(yī)療補助計劃擴大覆蓋面，預(yù)計將有1600-2000萬人新加入該計劃。

1.3 鼓勵預(yù)防保健

醫(yī)改新法案通過激勵措施鼓勵預(yù)防保健的開展。法案制定了適用于醫(yī)療照顧和醫(yī)療補助計劃受益者的新條款，取消了共付保險、可扣除費用、經(jīng)批準(zhǔn)的預(yù)防服務(wù)和測試（如血壓測試）的共付費用等。一項對醫(yī)療照顧計劃受益者的研究顯示，實現(xiàn)預(yù)防保健的全覆蓋，受益者無需支付任何費用，將明顯增加人們對預(yù)防保健服務(wù)的使用。

此外，醫(yī)改新法案還增加一項醫(yī)療照顧計劃津貼，以提高高齡老人預(yù)防保健服務(wù)的可及性。2011年，醫(yī)療照顧計劃將投入36億美元，為高齡老人提供每年一次免費的健康檢查。健康檢查包括健康風(fēng)險評估、個人和家庭病史的審核及甄別認(rèn)知障礙等。通過健康檢查，每位高齡老人將獲得個性化的預(yù)防保健計劃。

2 試點和推廣新型初級保健供給機構(gòu)

2.1 試點和推廣醫(yī)療基地

醫(yī)療基地（medical homes）是一種新型醫(yī)療保健服務(wù)提供機構(gòu)。在醫(yī)療基地，患者可以獲得綜合性的初級保健服務(wù)，與管理和協(xié)調(diào)患者醫(yī)療保健的初級保健提供者建立持續(xù)性聯(lián)系，更容易獲得非急診的初級、中級和三級醫(yī)療保健，獲得在語言和文化方面均適用的醫(yī)療保健等。有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療基地可以通過減少不必要的住院和急診而節(jié)省醫(yī)療費用支出。

按照醫(yī)改新法案要求，作為醫(yī)療基地的機構(gòu)需要滿足一些條件：醫(yī)療保健的可及；綜合性的醫(yī)療保健管理；協(xié)調(diào)整合的醫(yī)療保健服務(wù)；與社區(qū)和社會支持服務(wù)的順暢轉(zhuǎn)診；使用信息技術(shù)和持續(xù)質(zhì)量改善方法等。雖然調(diào)查顯示，目前美國大多數(shù)初級保健機構(gòu)還無法滿足以上條件，但是，醫(yī)改法案的很多條款為醫(yī)療基地的構(gòu)建和完善提供了諸多政策支持。這些政策通過不同方式，力爭實現(xiàn)在多個初級保健機構(gòu)之間達(dá)成共享（通過推動社區(qū)醫(yī)療服務(wù)隊、保健合作網(wǎng)絡(luò)和初級保健延展中心來實現(xiàn)共享） 。醫(yī)改新法案也允許各州選擇是否可以讓醫(yī)療救助計劃的慢性病患者選擇一家醫(yī)療保健機構(gòu)作為其診治的醫(yī)療基地。

為了強化醫(yī)療基地的推廣，醫(yī)改新法案允許各州可以增加對所指定的“健康基地（health home）”的支付。健康基地是醫(yī)療基地概念的延展，強調(diào)與公共衛(wèi)生系統(tǒng)的整合及一體化，其核心是實現(xiàn)高水平的醫(yī)療服務(wù)。為了確保更好地實現(xiàn)初級保健機構(gòu)和地方急救部門之間的整合，新法案要求各州的區(qū)域性醫(yī)院應(yīng)建立一種機制，即當(dāng)符合條件的醫(yī)療照顧計劃慢性病患者要求急診時，要將患者轉(zhuǎn)診至其指定的健康基地。醫(yī)改新法案對健康基地的支付方式賦予各州靈活主動權(quán)，各州可根據(jù)其最有利的方式進(jìn)行支付。到2011年，患有1種以上慢性病的醫(yī)療補助計劃受益者中擁有醫(yī)療基地的人數(shù)將達(dá)到1000萬人。預(yù)計到2014年，隨著醫(yī)療補助計劃的資格標(biāo)準(zhǔn)擴大至貧困線的133%，將有2000萬新參保者加入該計劃，在這些新參保者中，大約有800萬人患有1種以上的慢性病，如果各州將醫(yī)療基地的概念推廣至整個醫(yī)療補助計劃，則該計劃中1500萬以上的慢性病患者將擁有健康基地 。

2.2 成立醫(yī)療照顧和醫(yī)療補助改革中心

醫(yī)療照顧和醫(yī)療補助改革中心（Center for Medicare and Medicaid Innovation, CMS）的成立，是醫(yī)療供給體系改革的基礎(chǔ)，是醫(yī)療照顧和醫(yī)療補助服務(wù)中心改革的一部分。新成立的改革中心將對費用支付方式和醫(yī)療供給體系改革的制度設(shè)計進(jìn)行試點，這些制度設(shè)計要承諾改善或保持提供給醫(yī)療照顧、醫(yī)療補助和兒童健康保健計劃受益者的保健質(zhì)量，同時還要抑制這些計劃的費用增長。從2011年開始，新的改革中心將研究、開發(fā)、測試及推廣這些創(chuàng)新的支付和傳遞機制。美國政府為此項改革投入了大量資金：2010年投入500萬美元用于規(guī)劃、設(shè)計、實施和評估，2011-2019年將持續(xù)投入100億美元。

醫(yī)改新法案在創(chuàng)新模式的試點選擇上賦予美國健康和人力資源服務(wù)部秘書處很大靈活性，但也特別強調(diào)了一些應(yīng)該優(yōu)先考慮的制度設(shè)計，包括：為需求者建立以患者為中心的醫(yī)療基地；創(chuàng)建女性特殊健康需求的醫(yī)療基地；將對初級保健的付費方式從按服務(wù)項目付費轉(zhuǎn)向綜合付費或以工資為基礎(chǔ)付費。此外，醫(yī)改新法案也提出應(yīng)嘗試建立社區(qū)健康服務(wù)隊以支持醫(yī)療基地建設(shè)。

新法案還規(guī)定，美國健康和人力資源服務(wù)部秘書處可以將改革中心試點成功的制度設(shè)計推廣至所有醫(yī)療照顧、醫(yī)療補助和兒童健康保健計劃中自愿參與的醫(yī)療機構(gòu)。如果試點成果顯示醫(yī)療供給體系質(zhì)量有所改善，且沒有增加費用支出，或者費用有所削減但質(zhì)量無損，健康和人力資源服務(wù)部就可以將該制度設(shè)計推廣至三項計劃的所有醫(yī)療機構(gòu)。

3 創(chuàng)建負(fù)責(zé)任保健組織

如果醫(yī)療保健服務(wù)由一家規(guī)模較大的醫(yī)療機構(gòu)直接提供，或者在各級醫(yī)療機構(gòu)之間能夠建立良好的契約關(guān)系，那么醫(yī)療保健服務(wù)中的協(xié)調(diào)統(tǒng)一就很容易實現(xiàn)。醫(yī)改新法案中有許多激勵醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)整合、一體化治療的措施，其中就包括在2011年創(chuàng)建一種新的醫(yī)療機構(gòu)種類，即負(fù)責(zé)任保健組織（Accountable Care Organizations, ACOs）。 該組織將患者的整個醫(yī)療保健服務(wù)流程捆綁在一起，并對醫(yī)療保健的質(zhì)量和費用負(fù)責(zé)。此項改革將在醫(yī)療照顧和醫(yī)療補助計劃中進(jìn)行試點，并制定激勵措施（試點機構(gòu)通過共同努力實現(xiàn)質(zhì)量改善和費用控制所節(jié)省下來的費用可以共享）。

負(fù)責(zé)任保健組織與醫(yī)療基地是互補的制度設(shè)計。醫(yī)療基地強調(diào)以患者為中心的初級保健，負(fù)責(zé)任保健組織則是一種規(guī)模更大的醫(yī)療保健服務(wù)提供機構(gòu)，其職能是傳遞或管理整個醫(yī)療保健過程，并對總體費用和治療結(jié)果負(fù)責(zé)。負(fù)責(zé)任保健組織提供了一種組織結(jié)構(gòu)載體，可以使醫(yī)療保健服務(wù)提供者和費用支付者在經(jīng)濟(jì)激勵方面聯(lián)合起來，共同為了實現(xiàn)改善診療效果、抑制費用增長、實現(xiàn)更好健康結(jié)果和提高效率等目標(biāo)而合作。高水平的初級保健服務(wù)對于負(fù)責(zé)任保健組織的成功至關(guān)重要。因此，醫(yī)療基地與負(fù)責(zé)任保健組織相互促進(jìn)的制度設(shè)計將有助于實現(xiàn)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低費用增長的醫(yī)改目標(biāo)。有研究預(yù)測，醫(yī)改的此項制度設(shè)計將在2011-2019年為美國醫(yī)療開支節(jié)省50億美元。

4 培養(yǎng)初級保健醫(yī)生

2008年，初級保健醫(yī)生在美國醫(yī)生隊伍中的比例僅為35%，在助理醫(yī)生隊伍中的比例為37%。 美國醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生選擇初級保健實習(xí)的人數(shù)從20世紀(jì)90年代中期到2005年，約下降了一半，更嚴(yán)峻的是，目前約有1/4的初級保健醫(yī)生臨近退休，卻沒有足夠的替代者。有研究顯示，2025年美國初級保健醫(yī)生的缺口將達(dá)到45000人。

醫(yī)改新法案為應(yīng)對初級保健醫(yī)生的缺口，將為培養(yǎng)醫(yī)生、助理醫(yī)生、護(hù)士和社區(qū)醫(yī)生及社區(qū)健康中心提供政策和資金支持。新法案對初級保健醫(yī)生的支持集中于教育領(lǐng)域，目的是增加醫(yī)療保健服務(wù)水平較低地區(qū)初級保健醫(yī)生的供給及其多樣化。新法案最重要的一項措施，就是在2011-2015年間為國家健康服務(wù)隊（National Health Service Corpse）的建設(shè)投入15億美元，為短缺的初級保健醫(yī)生、助理醫(yī)生、護(hù)士提供獎學(xué)金和無需償還的培訓(xùn)借款等。據(jù)預(yù)測，醫(yī)改新法案在未來5年內(nèi)將支持培養(yǎng)16000人以上的初級保健醫(yī)生。

5 評價提高醫(yī)療保健供給體系質(zhì)量措施

2010年美國醫(yī)改，試圖通過對醫(yī)療保健供給體系的改革，轉(zhuǎn)變過時的、以醫(yī)療保健服務(wù)提供機構(gòu)為中心的、不協(xié)調(diào)的供給體系，創(chuàng)建以患者為中心的、診療一體化、負(fù)責(zé)任的、最大化患者價值的供給體系。

從美國采取的具體改革措施來看，其側(cè)重點在于，一方面加強預(yù)防保健和初級保健；另一方面提高醫(yī)療保健供給體系的協(xié)調(diào)統(tǒng)一性。對預(yù)防保健和初級保健的加強不僅體現(xiàn)在機構(gòu)建設(shè)和制度設(shè)計上，也體現(xiàn)在人員培養(yǎng)方面。通過醫(yī)療基地和負(fù)責(zé)任保健組織這種互補的改革措施，將有效的提高管理效率、減少浪費、改善就醫(yī)質(zhì)量、提高健康產(chǎn)出。

此外，美國醫(yī)改中關(guān)于提高醫(yī)療保健供給體系質(zhì)量的目標(biāo)與其他兩項核心目標(biāo)是緊密相連的：一方面，提高質(zhì)量將有助于減少醫(yī)療支出，控制費用增長；另一方面，影響一個國家醫(yī)療保健質(zhì)量和健康產(chǎn)出的一個很重要的因素就是醫(yī)療保健的可及性和可支付性，這又與醫(yī)療保險的覆蓋程度緊密相關(guān)。也應(yīng)該看到，雖然美國醫(yī)改力圖實現(xiàn)供給體系轉(zhuǎn)變的目標(biāo)很明確，但真正地實現(xiàn)這一轉(zhuǎn)變將會很艱難，其需要各方面的協(xié)同配合，而醫(yī)療保險覆蓋面的擴大也將給醫(yī)改帶來新的挑戰(zhàn)。

[1]Melinda Abrams, Rachel Nuzum, Stephanie Mika,and Georgette Lawlor. Realizing Health Reform’s Potential: How the Affordable Care Act will Strengthen Primary Care and Benefit Patients,Providers, and Payers. The Commonwealth Fund.January,2011:11.

[2]R.L.Phillips and A. W. Bazemore,Primary Care and Why It Matters for U.S. Health System Reform[M].Health Affairs,2010,29(5):806.