文/劉學(xué)杰

藥品目錄管理的發(fā)力點(diǎn)
——基于濟(jì)寧市的實(shí)踐

文/劉學(xué)杰

充分利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中“成本—效益”和“成本—效果”分析方法，加大醫(yī)保藥品目錄的監(jiān)管力度，使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性的原則用藥。這是山東省濟(jì)寧市加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄管理的一條成功之道。目前，藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的比例為38.99%，低于大多數(shù)地區(qū)10個(gè)百分點(diǎn)左右。

一、政策制定注重惠民

醫(yī)保藥品目錄管理的核心目標(biāo)是確保參保人員用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，也是濟(jì)寧市制定醫(yī)保藥品政策和管理措施的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。

（一）合理確定乙類藥品的個(gè)人自付比例

實(shí)行藥品分類給付，即對(duì)乙類藥品制定適宜的個(gè)人自付比例，目的是滿足不同經(jīng)濟(jì)承受能力的參保人員用藥的需求，減少因信息不對(duì)稱造成的不合理用藥選擇，抑制患者對(duì)藥品的過高需求，降低藥品的總費(fèi)用。2010版《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》共計(jì)2340種藥品，其中乙類藥品為1837種。

為提高藥品的使用效益，降低個(gè)人負(fù)擔(dān)，將新版藥品目錄的使用情況分為三種：易出現(xiàn)不規(guī)范使用的抗菌素、心腦血管用藥；臨床必需的常規(guī)用藥；大病重病使用的藥物。其目的是防止藥品濫用導(dǎo)致的費(fèi)用上漲和浪費(fèi)，保障合理用藥，體現(xiàn)“費(fèi)用—效益”原則。依據(jù)這個(gè)原則，將乙類藥品的自付比例劃分為無(wú)自負(fù)、自付10%、自付20%三檔，其目的是從政策上限制藥品濫用，確保合理用藥。如將抗腫瘤藥物和抗排異治療的77種藥品（多西他賽、他克莫司等）納入甲類藥品管理，將抗菌素、心腦血管、降糖類藥品自付比例設(shè)定為20%，其余設(shè)定為10%。三種情況的區(qū)分和三個(gè)檔次的設(shè)立收到良好效果?！端幤纺夸洝穼?shí)施半年多來，共為腫瘤和抗排異參保患者減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)150.7萬(wàn)元。

（二）適當(dāng)提高基本藥物中屬于醫(yī)保藥品目錄乙類藥品的支付比例

2009年，山東省將基本藥物增加至523種，并要求醫(yī)?；鹬Ц侗壤坏陀?0%。按照這一要求，濟(jì)寧市將增加的基本藥物中屬于醫(yī)保藥品目錄中乙類藥品的支付比例定為95%，提高5個(gè)百分點(diǎn)。

（三）將定點(diǎn)醫(yī)院制劑納入醫(yī)保藥品目錄管理

醫(yī)院制劑是定點(diǎn)醫(yī)院使用頻率較高的藥品，是定點(diǎn)醫(yī)院的一些驗(yàn)方或組合藥物，大多數(shù)價(jià)格低、療效可靠，在本地適用性較強(qiáng)，患者認(rèn)可。按照國(guó)家和省里的規(guī)定，將經(jīng)食品藥品監(jiān)管部門和物價(jià)部門批復(fù)的醫(yī)院制劑納入本地醫(yī)保藥品目錄乙類藥品管理，自付比例為10%，只限本醫(yī)院使用，有效降低了個(gè)人負(fù)擔(dān)。

二、監(jiān)管措施注重細(xì)化

藥品費(fèi)用控制力度是醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的晴雨表，關(guān)系到基金的支付運(yùn)行安全。按照安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性的原則，充分運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中“費(fèi)用—效益”分析方法，監(jiān)測(cè)基金支付效益；運(yùn)用“費(fèi)用—效果”分析方法，監(jiān)測(cè)藥品療效，加強(qiáng)《藥品目錄》管理的針對(duì)性和有效性。

（一）確保藥品備藥率，保證藥品供應(yīng)

三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)保藥品目錄的西藥備藥率達(dá)到85%以上，中成藥備藥率達(dá)到60%以上；二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)保藥品目錄的西藥備藥率達(dá)到75%以上，中成藥備藥率達(dá)到50%以上；一級(jí)醫(yī)院目錄內(nèi)藥品占全部藥品的比例達(dá)到70%以上；?？漆t(yī)院醫(yī)保藥品目錄專科藥品備藥率達(dá)到85%以上。

（二）規(guī)范進(jìn)貨渠道，嚴(yán)格執(zhí)行藥品價(jià)格

要求定點(diǎn)醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品管理法》，規(guī)范藥品的購(gòu)進(jìn)管理。對(duì)購(gòu)進(jìn)的藥品按照規(guī)定逐批驗(yàn)收，對(duì)藥品的外觀、注冊(cè)商標(biāo)、批準(zhǔn)文號(hào)、包裝及規(guī)定的包裝標(biāo)示進(jìn)行認(rèn)真檢查，并做好完整、規(guī)范的驗(yàn)收記錄，其目的是嚴(yán)禁出售假藥、劣藥、過期藥，確保藥品質(zhì)量。

嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市關(guān)于藥品價(jià)格管理的規(guī)定，積極推進(jìn)藥品價(jià)格招標(biāo)，降低藥品價(jià)格，讓利于參保人員。定點(diǎn)醫(yī)院違反物價(jià)政策，所售藥品價(jià)格高于國(guó)家或省級(jí)物價(jià)部門定價(jià)的，經(jīng)查實(shí)，差額部分醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。支付范圍內(nèi)的同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。

（三）正確使用“限”字藥品

濟(jì)寧市對(duì)“限”字藥品的具體規(guī)定是：凡限二線用藥的藥品，要在病程記錄中寫明一線藥品無(wú)效或不能耐受的依據(jù)；凡限序貫治療的藥品，必須有同種藥品或同類藥品注射劑用藥史；凡限疾病使用的藥品，應(yīng)有相應(yīng)的臨床體征、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查證據(jù)，所使用藥品必須符合入院診斷或出院診斷，其他疾病不得使用；限搶救用的藥品，只適用于醫(yī)囑為病?；虿≈氐膮⒈Ｈ藛T或其他搶救情況使用；限住院使用的藥品，門診不得使用。

（四）合理控制藥品費(fèi)用在醫(yī)療費(fèi)用中的比例

按照國(guó)家、山東省的有關(guān)規(guī)定，藥品總費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例為：三級(jí)醫(yī)院≤50%；二級(jí)醫(yī)院≤60%；一級(jí)醫(yī)院、?？漆t(yī)院≤70%；使用藥品目錄外的藥品費(fèi)用占總藥品費(fèi)用的控制比例在10%以下。對(duì)以上數(shù)據(jù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)堅(jiān)持一季一通報(bào)，一年一結(jié)算，凡超出比例的藥品費(fèi)用年終直接從預(yù)留保證金中扣除。嚴(yán)格掌握貴重、新特藥品的使用，凡在每季度醫(yī)療保險(xiǎn)藥品使用統(tǒng)計(jì)中貴重、新特藥品占第一位的予以通報(bào)，并責(zé)成定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)相關(guān)科室負(fù)責(zé)人和責(zé)任人給予處理。

（五）嚴(yán)格控制出院帶藥品種及數(shù)量

參保人員出院時(shí)，只能帶與本次治療有關(guān)的藥品，帶藥品種控制在5種以內(nèi)，不準(zhǔn)帶注射劑，急性疾病3天量，慢性疾病7日量，最長(zhǎng)不超過2周量，已開藥品尚未用完期間不得重復(fù)開藥。凡需醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的，門診一次處方量控制在3日內(nèi)，慢性病控制在2-3周內(nèi)，中藥控制在3-5劑。

（六）規(guī)范抗排異類藥物的使用

具體規(guī)定是：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照規(guī)定的范圍使用抗排異藥物，專門安排熟悉抗排異藥物使用的醫(yī)師負(fù)責(zé)器官移植患者的診治，在患者的《特殊疾病醫(yī)療證》上詳細(xì)記錄藥物的用法和開藥量，并仔細(xì)計(jì)算取藥間隔，累積量不得超實(shí)際用量開藥；病人使用的抗排異藥物用量出現(xiàn)變化時(shí)，必須有腎科專家詳細(xì)的病歷記錄說明更改理由，且該病歷記錄必須完整存檔；定點(diǎn)醫(yī)院必須為每一個(gè)在本醫(yī)院定點(diǎn)就醫(yī)的器官移植患者建立個(gè)人檔案，集中存放病人歷次的病歷資料，特別是在其他醫(yī)院檢查治療的資料；定點(diǎn)醫(yī)院必須在銷售給參保人員的藥物包裝上加蓋特殊疾病管理專用章，參保人員每次取藥都要交回上次抗排異藥物的包裝，防止參保人員違規(guī)銷售藥品。

通過以上措施，藥品費(fèi)用在醫(yī)療費(fèi)用中所占比例逐年下降，從2007年的45%降至目前的38.99%。其中，一級(jí)醫(yī)院為61%，二級(jí)醫(yī)院為55%，三級(jí)醫(yī)院為36.27%，最低的達(dá)到35.09%。

三、難點(diǎn)面前注重創(chuàng)新

實(shí)施新的藥品目錄后，對(duì)遏制“大處方”和降低藥品費(fèi)用在醫(yī)療總費(fèi)用中的比例方面取得了明顯成效。但在臨床使用中仍然存在一些問題：同類一線二線藥物用藥原則不分，導(dǎo)致高檔藥品濫用；功效相近的中、西、成藥一哄而上，導(dǎo)致重復(fù)用藥；重乙類藥輕甲類藥，導(dǎo)致乙類藥品使用率高，盲目使用目錄外藥品，導(dǎo)致病人負(fù)擔(dān)加重；出院帶藥批量開出，導(dǎo)致浪費(fèi)嚴(yán)重；搭車開藥，導(dǎo)致基金流失；擅自提高藥品批零差價(jià)，抬高藥品價(jià)格等等。面對(duì)這些難點(diǎn)，創(chuàng)新管理方式、管理機(jī)制才是根本出路。

（一）建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和信息化的管理中心庫(kù)

藥品目錄的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化管理是基本醫(yī)療保險(xiǎn)界定統(tǒng)籌支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的重要基礎(chǔ)，也是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的重要基礎(chǔ)。統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)藥品目錄已建立了簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)，但存在以下幾個(gè)方面的不足：一是規(guī)格、劑型、商品名多，不規(guī)范、不統(tǒng)一；二是價(jià)格管理薄弱，同類產(chǎn)品不同品牌、同一品牌不同規(guī)格、不同醫(yī)院之間藥品價(jià)格差別較大，還有的藥品招標(biāo)不規(guī)范，致使中標(biāo)價(jià)格差別較大。因此，建立規(guī)范的藥品中心庫(kù)勢(shì)在必行。一是對(duì)藥品的名稱、規(guī)格、品牌進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)置，將通用名下的所有不同規(guī)格、價(jià)格、商品名的藥品全部納入中心庫(kù)管理；二是建立分類碼、分類名稱進(jìn)行分類管理，對(duì)易出現(xiàn)濫用的抗菌素、心腦血管用藥納入重點(diǎn)管理；三是價(jià)格信息公開，在標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上，中心庫(kù)建立藥品的價(jià)格上限，價(jià)格參照國(guó)家、省、市招標(biāo)價(jià)，價(jià)格信息與所有定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)共享，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者對(duì)藥品的結(jié)算價(jià)格不得高于數(shù)據(jù)庫(kù)的價(jià)格；四是中心庫(kù)建立動(dòng)態(tài)長(zhǎng)效管理機(jī)制，中心庫(kù)的藥品種類和價(jià)格根據(jù)有關(guān)部門新審批的藥品價(jià)格進(jìn)行動(dòng)態(tài)維護(hù)，確保與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展同步，與醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步相適應(yīng)。

（二）實(shí)行藥品使用分級(jí)管理

一是抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理。非限制使用級(jí)抗菌藥物由醫(yī)生根據(jù)臨床需要使用；限制使用級(jí)抗菌藥物，只有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)生才能使用；特殊使用級(jí)抗菌藥物由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)生使用。治療過程中如需更換抗生素須由上一級(jí)醫(yī)師確定。二是限制性藥品實(shí)行審批制度。藥品目錄中的限制較多，主要對(duì)藥品的適用癥、使用范圍等作了具體規(guī)定，有的限制較復(fù)雜，臨床使用不好把握，并且這部分藥品價(jià)格較高，易出現(xiàn)不規(guī)范用藥情況，建立審批制度尤為重要。如需使用限制性藥物，由主管醫(yī)生提出意見，科主任簽署意見，定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦審批。如因病情需要，必須使用進(jìn)口藥或特殊藥品，由定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審批。三是按照醫(yī)院級(jí)別使用藥品。一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以甲類藥品和國(guó)家基本藥物為主，即甲類藥品和國(guó)家基本藥物費(fèi)用所占比例要在85%以上；二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床病情使用，乙類藥品所占比例控制在70%以下。

（三）探索建立藥品準(zhǔn)入談判機(jī)制

按照平等互惠、客觀真誠(chéng)、協(xié)商一致的原則，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品供應(yīng)商和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就某些藥品的價(jià)格、結(jié)算等問題進(jìn)行談判。一是選擇藥品，主要選擇使用率高、價(jià)格昂貴的藥品，如部分抗菌素、抗腫瘤藥物、抗排異藥物等；二是確定價(jià)格，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥企、藥商、定點(diǎn)醫(yī)院談判的價(jià)格具有限定性，在招標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品最低價(jià)格為談判價(jià)格；三是集體團(tuán)購(gòu)，可將某一種疾病進(jìn)行相對(duì)集中，如器官移植抗排異門診治療。濟(jì)寧市城區(qū)現(xiàn)有器官移植患者130多人，需要長(zhǎng)期服用抗排異藥品，每年醫(yī)療費(fèi)用達(dá)1500多萬(wàn)元。將對(duì)這130多人的門診治療習(xí)慣用藥品種、藥品療效、藥品采購(gòu)情況、藥品價(jià)格等因素進(jìn)行綜合分析，確定器官移植抗排異優(yōu)選治療藥品種類。在此基礎(chǔ)上，向社會(huì)發(fā)布招標(biāo)采購(gòu)信息，根據(jù)這些患者提供的藥品供應(yīng)商名單，通知他們參加招標(biāo)。通過招標(biāo)談判，選定一家質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的抗排異藥品供應(yīng)商，實(shí)行集中采購(gòu)，定時(shí)定點(diǎn)供應(yīng)，充分發(fā)揮“團(tuán)購(gòu)”的優(yōu)勢(shì)，減輕患者的負(fù)擔(dān)，減少統(tǒng)籌基金支出。

（四）創(chuàng)新信息化管理，實(shí)現(xiàn)臨床用藥實(shí)時(shí)監(jiān)控

一是設(shè)定藥品費(fèi)用比例。根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院近三年藥品使用情況，按照醫(yī)院級(jí)別、區(qū)分綜合與?？频?，分類設(shè)定符合診療實(shí)際的藥品費(fèi)用比例。二是對(duì)特殊藥品設(shè)定使用條件。?？扑幤穼？剖褂茫幤返氖褂脵?quán)限定在?？漆t(yī)院或者綜合醫(yī)院相關(guān)科室，其他科室使用時(shí)須由定點(diǎn)醫(yī)院有關(guān)科室批準(zhǔn)。三是限制超常規(guī)使用藥品，對(duì)門診慢性病所用藥品設(shè)定正常量和警戒量，對(duì)一段時(shí)間某種藥品的超常規(guī)、超劑量使用，進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，查看醫(yī)院的出庫(kù)量和使用量。

藥品目錄的使用管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期而復(fù)雜的工作，關(guān)系到參保人員切身利益，涉及部門較多，任何單一的管理辦法都不可能解決運(yùn)行中存在的問題。需要深化付費(fèi)方式改革，加強(qiáng)部門溝通協(xié)調(diào)，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，撐控好醫(yī)?；鸬摹靶钏亍保丫o基金支付的“水龍頭”，管好醫(yī)生手中的“筆”，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康平穩(wěn)發(fā)展。

（作者單位：濟(jì)寧市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處）