文/朱維建

醫(yī)療單據(jù) 審核如何鑒別不合理收費

文/朱維建

作為一名社保部門的醫(yī)療費用審核醫(yī)師，面對一筆筆情況各異、收費項目眾多的醫(yī)療單據(jù)，要想準(zhǔn)確地鑒別出不合理收費，無疑是一件復(fù)雜性很強(qiáng)的難事，但又是一件政策性很強(qiáng)、必須做好的事關(guān)醫(yī)保基金有效使用和醫(yī)、患、保關(guān)系的大事，也是各地同行飽受諸多難點困擾、值得深入探索的一個課題。

一、醫(yī)療單據(jù)審核的難點

說醫(yī)療單據(jù)審核是一件難事，難在四個方面。一是偽裝性和隱蔽性強(qiáng)?，F(xiàn)實中，不合理收費是大量存在的，但卻沒有一個醫(yī)療服務(wù)提供者承認(rèn)自己的收費是不合理的，即便是有意提供不合理服務(wù)而達(dá)到多收費的目的，但也不會寫到醫(yī)療單據(jù)上。恰恰相反，醫(yī)療服務(wù)提供者在開具單據(jù)時，為防止被拒付，總會千方百計地將不合理收費開成合理收費，使醫(yī)保審核人員不容易發(fā)現(xiàn)。二是疾病的多樣性、病情的差異性、治療手段的各異性、醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和醫(yī)療信息的不對稱性等，增加了審核難度。面對各種疾病，采取何種手段、何種技術(shù)施治，醫(yī)生總能說出自己的道理，有些理由很難判斷正確與否。三是目前尚缺乏全國統(tǒng)一的對不合理醫(yī)療費用的拒付標(biāo)準(zhǔn)。平心而論，也很難制定出全國或全省的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因病施治、“適度”服務(wù)，無疑是合理服務(wù)；小病大治、“過度”服務(wù)，無疑是不合理服務(wù)。但“適度”與“過度”都是定性概念，而非量化標(biāo)準(zhǔn)，說起來容易做起來難。四是醫(yī)療單據(jù)審核業(yè)務(wù)量大、時間性強(qiáng)，審核工作人員容易出現(xiàn)“視覺疲勞”而使不合理收費從眼皮底下溜走。

二、醫(yī)療單據(jù)審核的要義

說醫(yī)療單據(jù)審核是一件大事，人們都能理解，特別是業(yè)界和學(xué)界的理解更全面、更深刻。筆者這里僅從個人體會的角度簡述以下兩點要義。首先，醫(yī)療單據(jù)的審核正確與否，關(guān)系醫(yī)、患、保三方的誠信度，馬虎不得。確定一張收費單據(jù)的合理與不合理，盡管只有一字之差，實際上是在給醫(yī)、患、保三方的誠信度打分。如果把合理的確定為不合理的，不僅直接關(guān)系經(jīng)濟(jì)利益，而且意味著把誠信視為不誠信，勢必導(dǎo)致矛盾的產(chǎn)生，影響和諧醫(yī)保、和諧社會建設(shè)。而如果把不合理收費單據(jù)放走，就等于給不誠信開了方便之門，這不符合建設(shè)誠信社會的大環(huán)境。其次，醫(yī)療單據(jù)的審核具有“開關(guān)”與“漏斗”雙刃劍特點。嚴(yán)格審核，嚴(yán)得一絲不茍、合理有據(jù)，審核就是一個適度的“開關(guān)”；否則，就會成為基金的一個“漏斗”。審核工作人員應(yīng)該學(xué)會掌控“開關(guān)”、防止“漏斗”的本領(lǐng)，把它作為一門學(xué)問來研究和探索。筆者以為，這門學(xué)問應(yīng)該包括境界和技能兩大基本內(nèi)容。其中，境界又包括一絲不茍的責(zé)任心、維護(hù)制度可持續(xù)和促進(jìn)醫(yī)保民生大業(yè)健康發(fā)展的科學(xué)發(fā)展觀；技能包括對疾病、醫(yī)療、醫(yī)保知識和新技術(shù)、新政策的學(xué)習(xí)要與時俱進(jìn)。

三、若干收費項目鑒別方法

面對醫(yī)療單據(jù)審核這件難事和大事，社保部門的審核人員應(yīng)該選擇化解難點，做好大事。實際上，盡管這件事難度較大，但還是有所遵循的。以下是筆者在近年來從事工傷保險、老干部醫(yī)療費用據(jù)實結(jié)算、生育保險等醫(yī)療單據(jù)審核中得出的點滴體會（職工醫(yī)保按病種定額結(jié)算除外）。

（一）診查費

過度服務(wù)是診查費中常見的不合理收費行為。例如，在1天內(nèi)，有副主任醫(yī)師查房，同時還有主治醫(yī)師查房，有些科室甚至有普通醫(yī)師查房，1天收取了3名醫(yī)師的查房費。根據(jù)《貴州省醫(yī)療服務(wù)價格》規(guī)定，每日只能按最高職稱收取1次診查費，每周副高級以上職稱醫(yī)師診查不能超過2次。所以，副高級以上職稱的醫(yī)師查房次數(shù)，多出部分屬過度服務(wù)，應(yīng)一并剔除。

（二）治療費

治療收費中的不合理現(xiàn)象較多，常見的有分解收費、多收費和無收費明細(xì)等。略舉如下幾例：（1）靜脈注射費及靜脈抽血費。要進(jìn)行靜脈輸液必須進(jìn)行靜脈注射，要化驗必須抽血，收取了輸液費及化驗費后就不應(yīng)再收取靜脈注射費及靜脈抽血費。這里的靜脈注射費及靜脈抽血費純屬分解收費，應(yīng)予拒付。（2）靜脈高營養(yǎng)治療收費。這要從用藥情況進(jìn)行分析判斷，如果用藥明細(xì)中沒有使用脂肪乳、氨基酸等營養(yǎng)藥，應(yīng)予拒付。（3）艙外高流量吸氧收費。如果醫(yī)院沒有高壓氧艙設(shè)備，而收費項目卻有艙外高流量吸氧收費，應(yīng)予拒付，屬多收費。（4）在對工傷保險受傷參保人員進(jìn)行治療時，有些醫(yī)院有“中藥涂擦治療”收費，意為受傷部位按涂擦面積收費，但實際受傷部位與醫(yī)院收費的涂擦面積相差甚大，審核時要注意核實，拒付多開的費用。（5）醫(yī)療單據(jù)上只寫“治療費”、“材料費”等項目的，屬收費項目不清，無收費明細(xì)，應(yīng)予拒付?？傊谥委熧M、檢查費等項目收費中，亂收費現(xiàn)象比較嚴(yán)重（如TDP、中頻、低頻脈沖電治療、直流電治療、場效應(yīng)治療等等，都有過度理療問題，審核時要認(rèn)真分析，合理支付）。在審核中，必須從醫(yī)學(xué)的角度，從科學(xué)性、合理性等方面加以分析、比較，從而得出合理的結(jié)論。

（三）體檢費

此項目中重復(fù)收費現(xiàn)象多有發(fā)生?！顿F州省醫(yī)療服務(wù)價格》規(guī)定，參?；颊咴谧≡浩陂g，體檢費含內(nèi)科、外科（含皮膚）、婦科（含宮頸刮片）、五官科等科的常規(guī)檢查，醫(yī)師須寫總檢報告，不另收掛號費及診查費；體檢費標(biāo)準(zhǔn)為：省級25元，市級23元，縣級20元。有的醫(yī)院在每天都收取副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師的診查費后，又收取體檢費，屬重復(fù)收費。因為通過病例調(diào)閱，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)師的總檢報告，應(yīng)予拒付。

（四）護(hù)理費

護(hù)理費項目中的分解收費現(xiàn)象多有發(fā)生。如參?；颊咭呀?jīng)是重癥監(jiān)護(hù)對象，但同時又有I級護(hù)理，有些還有特級護(hù)理，這就構(gòu)成分解收費。因為重癥監(jiān)護(hù)是指24h室內(nèi)有專業(yè)護(hù)士，監(jiān)護(hù)醫(yī)師、護(hù)士嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)護(hù)生命體征，隨時記錄病情變化，做好重癥監(jiān)護(hù)記錄及各種管道與一般生活護(hù)理。在這種情況下，I級護(hù)理、特級護(hù)理純屬多余，屬分解收費，應(yīng)予拒付。

另外，有些醫(yī)院收了氣管切開護(hù)理費，又收吸痰護(hù)理費，屬分解收費，因為前者含有后者；有些醫(yī)院收取特殊疾病護(hù)理費，把一般疾病、危重疾病當(dāng)成特殊疾病收費，這顯然是錯誤的，因特殊疾病是指炭疽、艾滋?。℉IV）等，在審核中有必要嚴(yán)加區(qū)別。

（五）化驗費

在此項收費中，超范圍、重復(fù)檢驗收費現(xiàn)象多有發(fā)生。例如，乙肝表面抗原測定、丙型肝炎抗體測定等，不管住院多久，只能化驗一次，多余的應(yīng)予拒付；又如，在病人不需要輸血或者沒有輸血的情況下，有的醫(yī)院開了Rh血型鑒定、ABO血型鑒定收費項目，這就屬亂收費；再如，對參保老年患者，做梅毒螺旋體測定、HIV測定等等，失之荒誕，均應(yīng)拒付。

（六）一般換藥費

常見的不合理收費現(xiàn)象為多報傷口換藥面積和多報換藥次數(shù)。一般換藥按傷口面積分為特大、大、中、小共四種。有些醫(yī)院在為工傷人員治療中，將1-2cm的小傷口記為大換藥、中換藥等，應(yīng)加強(qiáng)核實工作，拒付多開的費用；還有一些醫(yī)院1天記2-3次換藥，不管記多少次，1天只付1次費用。

（七）燒傷換藥費

在此項收費中，謊報燒傷面積是常見現(xiàn)象。燒傷換藥收費高，每1%面積收費13元。有些醫(yī)院將只有5%的燒傷面積按10%、15%、20%、25%、30%不等收費；有些醫(yī)院將55%的燒傷面積按80%、95%甚至180%、220%收費。筆者在實際工作中，單此一項就拒付過上萬元不合理收費。燒傷換藥要嚴(yán)格按真實的燒傷面積支付費用。

以上是筆者在實際工作中對一些比較典型的問題進(jìn)行的隨時記錄與體會。其實，我歸納了十幾個服務(wù)項目的審核鑒別辦法，因篇幅所限不再一一列舉。醫(yī)療費用審核的復(fù)雜性，要求審核工作人員必須具體問題具體分析，通過大量的個案剖析，從中找出可以共同遵循的規(guī)律性的東西；通過不懈的實踐總結(jié)，提升審核能力，使審核工作越來越主動，越來越高效。

（作者單位：貴州省黔西南州人力資源和社會保障局）