趙忠偉 王大齊

治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓傳統(tǒng)手術(shù)主要為開腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石+T管引流術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)作為一種成熟的微創(chuàng)手術(shù)已普遍開展，膽管結(jié)石已逐步成為一種成熟術(shù)式在各地推廣［1］。山東省文登市第一人民醫(yī)院普外科于2009年2月至2010年2月在實(shí)踐中對膽囊頸部結(jié)石嵌頓合并膽囊炎，手術(shù)難度大、處理不好易損傷膽管和周圍臟器導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的病例LC治療獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組118例患者，男41例，女77例;年齡18.5～82.3歲，平均55.4歲。合并急性膽囊炎者74例(27例為慢性膽囊炎急性發(fā)作)，所有病例術(shù)前均經(jīng)彩色B超和(或)CT確診為膽囊頸、膽囊管結(jié)石嵌頓，膽囊明顯增大;發(fā)病時(shí)間10 h～6 d。合并慢性膽囊炎者44例(7例為慢性萎縮性膽囊炎)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前行MRCP檢查排除膽總管結(jié)石或初步明確膽囊頸與膽總管間的關(guān)系28例。

1.3 術(shù)中所見 急性病例膽囊壁厚0.59～1.09 cm，6例(8.1%)膽囊黏膜有片狀壞疽，慢性病例膽囊壁厚0.19～0.49 cm。膽囊管結(jié)石嵌頓66例，結(jié)石大小3.1～6.09 mm，膽囊頸結(jié)石52例，結(jié)石大小5.9～29.0 mm;膽汁顏色為白色者74例，綠色者44例;膽囊管長度＜10 mm者33例，10～20 mm者71例，＞20 mm者14例。膽囊頸管結(jié)石與肝外膽管無明顯間隙者12例(其中Mirrizzi綜合征Ⅰ型2例)，有間隙或可分離出間隙者106例。膽囊三角呈輕度炎癥、粘連的36例;中～重度粘連81例“冰凍樣”粘連1例。

1.4 手術(shù)方法 常規(guī)采用三孔法，腹腔鏡觀察膽囊周圍及Calot三角粘連程度、膽囊結(jié)石嵌頓部位，如粘連嚴(yán)重改四孔法。膽囊張力高、抓持困難者先膽囊穿刺減壓，吸出膽囊內(nèi)積液或行膽囊開窗減壓，減輕膽囊張力，用分離鉗將嵌頓結(jié)石向上推擠，仔細(xì)辨別“三管”后依具體情況順行、逆行或順、逆結(jié)合切除膽囊。如果膽囊管結(jié)石嵌頓導(dǎo)致膽囊管腫大與膽管不易辨別，或膽囊壺腹結(jié)石嵌頓無法推動者，可切開膽囊壺腹或膽囊管，取出結(jié)石后再游離膽囊管。膽囊管呈“冰凍樣”粘連、層次不清者，行膽囊大部切除術(shù)或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。腹腔膽汁污染或膽囊周圍有明顯炎癥滲出者，于Winslow孔附近置負(fù)壓引流管，保留24～72 h后酌情撥除。

2 結(jié)果

LC成功116例，手術(shù)成功率為98.3%。中轉(zhuǎn)開腹2例，中轉(zhuǎn)原因?yàn)镸irrizzi綜合征1例、膽囊三角致密粘連1例。術(shù)后并發(fā)癥包括穿刺孔感染1例;右肝下積液1例，B超引導(dǎo)下穿刺引流后治愈;有1例出現(xiàn)膽汁滲漏，術(shù)后第3天起自行停止，第6天拔除引流管。全組術(shù)后無膽管損傷及腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥，無手術(shù)死亡。放置腹腔引流管30例。手術(shù)時(shí)間35～125 min，平均64 min。術(shù)后平均住院時(shí)間為4 d。

3 討論

肝膽管結(jié)石是常見病，診療較為復(fù)雜，術(shù)后殘石率仍然較高LC是可行的［2］，但目前對于膽囊頸部結(jié)石嵌頓選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。多數(shù)認(rèn)為，急性發(fā)作后72 h內(nèi)行LC是最佳時(shí)機(jī)［3，4］，此時(shí)膽囊壁水腫明顯而充血較輕，Calot三角解剖尚清晰，膽囊壁與肝床界清，分離膽囊床有時(shí)甚至較慢性膽囊炎更易，出血不多。發(fā)病超過72 h是否行LC尚有爭議［5，6］，本文認(rèn)為應(yīng)結(jié)合病情、血常規(guī)，尤其是B超檢查等因素考慮，盡量在術(shù)前明確膽囊病變程度，結(jié)石的形態(tài)、大小和分布，膽囊壁的厚度，膽總管擴(kuò)張情況等。術(shù)前B超檢查，膽囊張力不大，膽囊壁厚＜5 mm，膽囊區(qū)無叩痛，說明此類病例結(jié)石尚未完全嵌頓，術(shù)中易將結(jié)石推離膽囊頸部，此類患者在發(fā)病6周內(nèi)仍可選擇LC。也有報(bào)道認(rèn)為在炎癥控制6～8周后再行手術(shù)更有助于提高LC手術(shù)的安全性和成功率［5］。

手術(shù)難易程度與結(jié)石嵌頓的部位有關(guān)，結(jié)石嵌頓部位越靠近膽總管，膽囊周圍的炎癥范圍越大，粘連越明顯，分離的膽囊管越短，手術(shù)越困難，損傷膽管的概率就越高。3～5 mm的小結(jié)石多嵌頓于膽囊管內(nèi)，可先用分離鉗將結(jié)石輕輕往膽囊底部方向推擠，以分離出足夠長的膽囊管上結(jié)扎夾，如結(jié)石嵌頓較緊，且距膽總管太近，則在膽囊管上方剪開膽囊管壁，將結(jié)石擠出使之有間隙上結(jié)扎夾;或在膽囊側(cè)后壁靠近Hartmann袋附近切開膽囊壁，取出結(jié)石。結(jié)石嵌頓常伴有膽囊內(nèi)積液或積膿，膽囊腫大，張力高，使抓持困難，影響牽引。采用穿刺針在膽囊底前內(nèi)側(cè)穿刺吸出膽囊內(nèi)液或用電凝鉤在膽囊體部開窗引流，以利于抓持。而＞5 mm結(jié)石易嵌頓于Hartmann袋內(nèi)或膽囊頸部，膽囊管多無炎癥或炎癥很輕，只要沿著膽囊壁和嵌頓的結(jié)石進(jìn)行分離，多可分出可施夾的膽囊管和膽囊動脈，依具體情況順行切除膽囊或采用順逆結(jié)合法。大結(jié)石嵌頓于Hartmann袋時(shí)間較長，會壓迫膽囊床而形成凹面，并使Calot三角區(qū)瘢痕化，鏡下難以準(zhǔn)確判定膽囊壁與肝外膽管的距離，為避免肝外膽管損傷，可切開Hartmann袋，取出嵌頓結(jié)石，從膽囊內(nèi)尋找膽囊管遠(yuǎn)端開口，必要時(shí)可保留膽囊Hartmann袋近肝面的部分膽囊壁，電灼毀損殘留的膽囊壁黏膜。處理嵌頓結(jié)石需注意:①操作輕柔，剪開膽囊管壁盡量遠(yuǎn)離膽總管，防止?fàn)恳^度導(dǎo)致膽總管成角，以避免損傷膽道和引起大出血。②推、擠嵌頓結(jié)石時(shí)應(yīng)特別注意方向，避免將結(jié)石擠入膽總管。結(jié)石嵌頓的病例膽囊壁與周圍組織間大多有粘連形成，甚至膽囊?guī)缀跬耆恢車M織包裹。對膽囊壁與大網(wǎng)膜的條索狀粘連可用電鉤或分離鉗電凝切斷，膽囊壁的片狀或包裹狀粘連用分離鉗緊貼膽囊漿膜面電凝后將其撕脫，或用吸引器鈍性剝離粘連。一般情況下急性炎癥期的膽囊周圍粘連較易剝離。解剖Calot三角一定要從膽囊頸部開始，分離中盡量把膽囊頸部向外下牽拉使膽囊管與膽總管成90°，這樣比較容易辨認(rèn)膽總管和膽囊管解剖方位，確認(rèn)頸管交界部，用分離鉗從此處撕開膽囊三角前后層腹膜，緊貼結(jié)石沿膽囊頸部和膽囊管后壁向外上分離，盡量避免向膽總管過多解剖分離［3］。

中轉(zhuǎn)開腹不是LC的失敗，要克服盲目自信和過分要求低中轉(zhuǎn)率。對難以控制的出血、可疑的膽管損傷、無法辨認(rèn)的解剖關(guān)系、“冰凍樣”Calot三角、Mirizzi綜合征等情況，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。本組1例Calot三角粘連無法解剖，1例形成Mirizzi綜合征，開腹手術(shù)避免了膽管損傷。

預(yù)防膽總管損傷，規(guī)范腹腔鏡操作技術(shù)是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。膽囊頸部結(jié)石嵌頓常導(dǎo)致局部組織水腫、潰爛，且粘連嚴(yán)重，使操作極為困難。膽囊三角區(qū)粘連常使膽囊管、膽總管和肝總管等的關(guān)系不易辨別，為了顯露膽囊三角區(qū)常過度牽拉膽囊，導(dǎo)致肝總管和膽囊管成角，如果肝總管與膽囊三角區(qū)尤其膽囊管粘連，易致兩者呈直線狀態(tài)，從而將膽總管誤認(rèn)為膽囊管夾閉而切斷，造成損傷。急性膽囊炎時(shí)，掌握膽囊頸部的解剖變異和肝外膽管及肝門的解剖關(guān)系，對預(yù)防膽囊、膽管等的損傷極為重要。解剖膽囊三角時(shí)，應(yīng)緊靠膽囊壺腹用鈍性分離的方法來預(yù)防損傷膽管。先打開漿膜后，沿間隙分離，并施夾離斷膽囊動脈，以防止膽管損傷而發(fā)生膽漏。

膽總管損傷的重要原因是高頻電刀對組織的熱損傷作用，在解剖不清或距膽總管較近時(shí)，最好使用分離鉗或吸引器鈍性分離。膽囊頸部結(jié)石急性嵌頓時(shí)Calot三角區(qū)主要表現(xiàn)為充血水腫、組織增厚，但纖維結(jié)締組織增生并不多，用腹腔鏡吸引器頭緊貼膽囊壺腹邊推、邊分離、邊吸引，容易解剖出膽囊管和膽囊動脈。本文體會用吸引器鈍性分離較之其他方法出血少、視野更清晰，也不容易損傷肝外膽管和膽囊動脈。當(dāng)然用超聲刀也是比較好的方法，操作時(shí)須緊貼膽囊壺腹，分離切割組織不能過多，遇管狀組織要仔細(xì)辨別。

由于膽囊壁炎癥充血水腫明顯，分離膽囊床時(shí)往往出血較多，此時(shí)宜快速用電鉤將膽囊從膽囊床分離，部分患者的出血可自行逐漸停止，對不能自止者可填塞明膠海綿和(或)可吸收的止血紗布壓迫止血，對膽囊床的兇猛出血，則不宜反復(fù)電凝止血，以免造成更兇猛的出血，可用切下的膽囊填塞膽囊床暫時(shí)壓迫止血，用吸引器吸盡積血或生理鹽水沖洗腹腔，看清出血點(diǎn)后，行腹腔鏡下膽囊床縫扎止血，絕大多數(shù)可用填塞壓迫的方法止住出血，故一般在膽囊床止血完善后再取出膽囊。

膽囊頸部結(jié)石嵌頓后Calot三角存在不同程度的炎癥水腫，手術(shù)分離時(shí)易出血，膽囊破裂、開窗減壓均可導(dǎo)致膽液污染腹腔，并且術(shù)后創(chuàng)面滲血、滲液較多，因此LC術(shù)后Winslow孔附近合理放置引流管其優(yōu)點(diǎn):①減少腹腔積液、殘余膿腫的機(jī)率，以免感染。②術(shù)后能及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無膽瘺、出血等并發(fā)癥的發(fā)生及其嚴(yán)重程度，并作出相應(yīng)的處理。所以放置腹腔引流管是必要的，特別是粘連重、分離面大、分破膽囊或膽囊大部切除者應(yīng)常規(guī)放置。本組患者術(shù)后均置腹腔引流管，獲得理想的效果。本組有2例發(fā)生劍突下戳孔感染，與取出膽囊時(shí)膽汁污染戳孔有關(guān)。為了預(yù)防戳孔感染或結(jié)石落入腹腔和戳孔，現(xiàn)我們已常規(guī)將膽囊裝入乳膠手套，再從劍突下戳孔(或臍部戳孔)取出，未再發(fā)生戳孔感染。對膽囊壁極其肥厚或膽囊結(jié)石較大者，臍部戳孔擴(kuò)大至2～3 cm后，再取出膽囊較安全。對不慎掉入腹腔內(nèi)的結(jié)石務(wù)必取出，以免導(dǎo)致包裹性膿腫和腹腔局限性炎癥［7］。對于細(xì)小、泥沙樣結(jié)石，可用大量生理鹽水反復(fù)沖洗［8］。

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