李向毅

新疆鄯善縣人民醫(yī)院于1997年1月至2007年1月，10年間共收治慢性肺源性心臟病(簡(jiǎn)稱肺心病)65例，其中伴心律失常24例。本文對(duì)該組并心律失常的發(fā)作類型及發(fā)生率以及病因、機(jī)理、治療、預(yù)后進(jìn)行臨床分析。

1 資料與方法

本組病例系住院患者，均診斷為慢性肺心病急性發(fā)作期。本組65例肺心病伴發(fā)心律失常24例，占36.92%，其中男性40例，并發(fā)心律失常16例，女性25例，并發(fā)心律失常8例。年齡在38～85歲，其中以50～65歲居多。原發(fā)于肺結(jié)核40例，并發(fā)心律失常15例，原發(fā)于慢性支氣管炎15例，并發(fā)心律失常6例，原發(fā)于支氣管哮喘10例，并發(fā)心律失常3例。本組全部病例均于入院及治療前后進(jìn)行常規(guī)X導(dǎo)聯(lián)心電圖描記。

2 觀察結(jié)果

2.1 心律失常類型 同一患者如始終出現(xiàn)一種心律失常，不論作心電圖次數(shù)均按一次計(jì)算，如有兩種心律失常改變，則按兩種心律失常計(jì)算，共計(jì)35例次，其中竇性心動(dòng)過(guò)速10例，房性早搏12例，室性早搏6例，房顫4例，短陣房性心動(dòng)性過(guò)速1例，右束支傳導(dǎo)阻滯2例。

2.2 心衰程度、呼吸衰竭程度、電解質(zhì)紊亂與心律失常 本組65例均有不同程度的心功能障礙，心律失常發(fā)生率為36.92%。65例有不同程度呼吸衰竭37例，并發(fā)心律失常22例，占59.46%。65例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂50例，并發(fā)心律失常21例，占42.00%。

2.3 合并癥與心律失常 本組65例有合并癥45例，并發(fā)心律失常21例，占46.67%，其中冠心病伴發(fā)心律失常為92.31%(12/13)，肺性腦病為37.50%(3/8)，感染為33.33%(2/6)，休克為25.00%(2/8)，上消化道出血為25.00%(1/4)，高血壓性心臟病為16.67%(1/6)，提示有合并癥伴發(fā)心律失常明顯多于單純肺心病伴發(fā)心律失常。

2.4 心律失常與預(yù)后 本組65例中，死亡12例，24例伴有心律失常者，死亡8例，無(wú)心律失常41例，死亡4例。其中死于室上性心律失常5例，占62.50%，死于室性心律失常3例。肺心病急性發(fā)作期死于心律失常6例，夜間死亡5例。

3 討論

3.1 肺心病心律失常的原因 肺心病并心律失常的原因多而復(fù)雜，如低氧血癥、肺動(dòng)脈高壓、急性呼吸道感染、電解質(zhì)紊亂、藥物等。下面從幾個(gè)方面分析一下肺心病心律失常的發(fā)生機(jī)理。

3.1.1 本組資料呼衰伴心律失常發(fā)生率為59.46%，凡呼吸衰竭必定存在著缺氧，而低氧血癥可引起各臟器功能性和器質(zhì)性損害。低氧對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)副交感張力增高，心室交感活動(dòng)增強(qiáng)，它可以刺激頸動(dòng)脈化學(xué)感受器，反射性地引起竇房結(jié)、心房、心室的興奮性增加，導(dǎo)致竇性心動(dòng)過(guò)速、房性早搏、室性早搏等，如嚴(yán)重缺氧時(shí)，還將引起室性心動(dòng)過(guò)速、室顫等更為嚴(yán)重的心律失常。

3.1.2 從合并癥分析 以并發(fā)冠心病伴心律失常發(fā)生率高，因肺心病本身可致心肌缺氧，纖維組織增長(zhǎng)及小灶性壞死等，而冠狀動(dòng)脈狹窄或痙攣，更進(jìn)一步加重心肌缺血損傷，心電活動(dòng)不穩(wěn)，導(dǎo)致心律失常。

3.1.3 從電解質(zhì)紊亂方面分析 肺心病并發(fā)低鉀血癥時(shí)心律失常發(fā)生率高，本組資料達(dá)83.33%，因肺心病并發(fā)心衰，大多以右心衰為主，胃腸瘀血，鉀吸收障礙，以及使用強(qiáng)力尿劑，鉀丟失過(guò)多，并肺心病在急性期，患者往往食納減退，攝鉀減少而導(dǎo)致低鉀血癥。因低鉀時(shí)，引起蒲氏纖維與心室纖維的動(dòng)作電位時(shí)間差別增大，形成折返，發(fā)生快速性心律失常，其二為潛在的自律纖維的自律性增高，興奮閾值下降，易發(fā)生各種異位心律。

3.2 肺心病心律失常的治療和預(yù)后 除應(yīng)用抗心律失常藥外，最根本的治療是原發(fā)病和并發(fā)癥，加強(qiáng)對(duì)慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺氣腫等疾病的防治，積極控制能引起低氧血癥和嚴(yán)重呼吸衰竭的病情，改善通氣功能，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，正確應(yīng)用洋地黃和利尿劑，適當(dāng)選用抗心律失常藥物，但要避免應(yīng)用心得安等β受體阻滯劑，以免引起支氣等痙攣。對(duì)于藥物不能控制的快速性心律紊亂，可根據(jù)指征，必要時(shí)電擊復(fù)律。

肺心病伴心律失常的預(yù)后決定于心律失常的類型、頻度及基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度、合并癥等。本組資料死于心律失常8例，其中死于嚴(yán)重的室性心律失常3例，占37.50%，死于嚴(yán)重的室上性心律失常5例，占62.50%，有75%死于急性期，而且夜間病死率高，因此強(qiáng)調(diào)持續(xù)給氧，尤其是夜間吸氧，解除低氧性肺血管收縮，提高基礎(chǔ)氧分壓水平，對(duì)降低心律失常，預(yù)防猝死將大有益處。

綜上所述，作者認(rèn)為肺心病伴心律失常患者應(yīng)進(jìn)行24 h Holter心電圖監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)各種心律失常，給予及時(shí)處理，積極改善預(yù)后，真正有效地降低病死率。