申素君

近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)廣泛開(kāi)展，腹腔鏡不僅限于附件手術(shù)，越來(lái)越多地應(yīng)用于子宮切除術(shù)。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH)因其具有損傷小、術(shù)中出血少、恢復(fù)快、內(nèi)環(huán)境干擾小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床，避免了腹部大切口，被越來(lái)越多的患者接受［1］。河南省湯陰縣人民醫(yī)院自2009年2月至2011年6月行腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH)65例，取得了滿意的效果，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為本院自2009年2月至2011年6月收治的患者65例，38～65歲。手術(shù)指征:子宮異常出血12例，子宮肌瘤35例，子宮內(nèi)膜異位癥18例。其中有手術(shù)史者17例，子宮大于孕12周者18例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹4例。術(shù)前所有病例常規(guī)行婦科檢查，排除宮頸及宮體的惡性病變。對(duì)照組65例，年齡38～70歲，手術(shù)指征:子宮異常出血15例，子宮肌瘤30例，子宮內(nèi)膜異位癥20例。其中有手術(shù)史者16例，子宮大于孕12周者17例。兩組在年齡、疾病程度等一般資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組按常規(guī)子宮切除術(shù)進(jìn)行操作。治療組術(shù)前均常規(guī)備血，禁食，灌腸，留置導(dǎo)尿。麻醉方法采用連續(xù)硬膜外麻醉，必要時(shí)輔以靜脈麻醉。臍孔上緣切開(kāi)穿刺注入CO2至壓力15 mm Hg(0.12 kPa)，經(jīng)臍孔下緣安放10 mm套管針，從此置入腹腔鏡。下腹左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)、恥骨聯(lián)合上3 mm左旁開(kāi)4～5 mm或10 mm作處，置穿刺鞘及器械。常規(guī)檢查子宮、附件及盆腹腔情況，陰道內(nèi)置舉宮器，探查盆腹腔，分離粘連，雙側(cè)下腹部于臍與髂前上棘連線中外1/3處分別插入5 mm、10 mmTrocor置入操作器械，雙極電凝鉗電凝切斷兩側(cè)圓韌帶，保留雙附件，電凝切斷輸卵管峽部、卵巢固有韌帶，有卵巢囊腫者先剝除囊腫，切除附件者則電凝切斷骨盆漏斗韌帶，打開(kāi)膀胱子宮反折腹膜、下推膀胱至宮頸下2 cm，處理宮旁組織，暴露子宮動(dòng)、靜脈，雙極鉗電凝之，轉(zhuǎn)陰道處理，沿宮頸上0.5 cm環(huán)形切開(kāi)陰道穹窿部黏膜、打開(kāi)膀胱及直腸宮頸間隙，剪開(kāi)腹膜后進(jìn)入腹腔，鉗夾切斷雙側(cè)子宮骶、主韌帶及部分宮旁組織，雙重縫扎取出子宮，對(duì)大子宮可應(yīng)用肌瘤剜除、子宮對(duì)半切開(kāi)、削蘋(píng)果皮等方式將大子宮取出?？p合盆腔腹膜及陰道殘端，0號(hào)可吸收線連續(xù)縫合陰道前后壁再次充氣，用腹腔鏡檢查盆腔各組織殘端，確認(rèn)無(wú)出血后沖洗盆腔，取出操作器械及套管，縫合穿刺孔，于陰道內(nèi)置凡士林紗布?jí)浩戎寡?/p>

2 結(jié)果

治療組手術(shù)時(shí)間(116±67)min，下床時(shí)間(2±1)d，術(shù)后排氣時(shí)間(24±8)h，術(shù)后抗生素使用(3±1)d，血紅蛋白變化(11±12)g/L，術(shù)后出院時(shí)間(4±1)d;對(duì)照組手術(shù)時(shí)間(130±62)min，下床時(shí)間(3±1)d，術(shù)后排氣時(shí)間(32±12)d，術(shù)后抗生素使用(4±1)d，血紅蛋白變化(18±10)g/L，術(shù)后出院時(shí)間(8±2)d;術(shù)后全部患者得到隨訪，患者大多反應(yīng)良好，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)病癥。兩組治療結(jié)果比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展，腹腔鏡下子宮切除已使90%的患者避免了開(kāi)腹手術(shù)，成為比較成熟的手術(shù)方式。腹腔鏡子宮切除術(shù)有腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH)、腹腔鏡子宮切除術(shù)(LH)、腹腔鏡全子宮切除術(shù)(TLH)、筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(CISH)、腹腔鏡宮頸上子宮切除術(shù)(LSH)、腹腔鏡無(wú)創(chuàng)筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)(TAIH)［2］。TAH為傳統(tǒng)手術(shù)，器械要求低，手術(shù)操作易掌握，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢。TVH具有胃腸道基本不受干擾，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛少，恢復(fù)快，術(shù)后病率低，住院時(shí)間短，體表無(wú)瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，但無(wú)法探查盆腔病灶及處理存在病變，且要求陰道寬暢、子宮不能過(guò)大，有粘連存在時(shí)易發(fā)生損傷，極大地限制了其手術(shù)適應(yīng)證。CISH及LSH操作雖然簡(jiǎn)單，但其僅適用于子宮良性疾患及宮頸無(wú)病變者，同時(shí)要求具備粉碎子宮器械。LH及TLH難度大，操作技巧要求嚴(yán)格，不容易掌握。LAVH既保留了傳統(tǒng)TVH的優(yōu)點(diǎn)，又具有腹腔鏡輔助的獨(dú)特優(yōu)越性，極大增加了手術(shù)適應(yīng)證。

LAVH的優(yōu)點(diǎn)為:可放大手術(shù)解剖視野，清晰探查盆腔病變，避免了陰式子宮切除術(shù)時(shí)暴露術(shù)野困難的問(wèn)題;LAVH彌補(bǔ)了單純陰式手術(shù)不能充分了解盆腔情況的缺陷，可同時(shí)處理盆腔粘連、附件等病變，擴(kuò)大了手術(shù)范圍，解除陰式子宮切除時(shí)不能觀察與預(yù)計(jì)到的困難，拓寬陰式手術(shù)的適應(yīng)證;先在腹腔鏡下處理了部分韌帶、子宮血管及粘連，然后經(jīng)陰道切子宮，手術(shù)難度極大地降低，提高了成功率，具有安全性高，損傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn);手術(shù)結(jié)束前腹腔鏡下檢查、沖洗、止血，減少了術(shù)后發(fā)熱，增加了手術(shù)安全性，陰道殘端的縫合采用腹膜與陰道壁全層內(nèi)翻縫合，可減少創(chuàng)面出血，防止腹腔與陰道壁間死腔與血腫形成，防止陰道頂脫垂［3］。

在微創(chuàng)手術(shù)迅速發(fā)展的今天，安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的手術(shù)是患者及醫(yī)生的追求，腹腔鏡子宮切除術(shù)具有其他經(jīng)腹手術(shù)無(wú)法達(dá)到的優(yōu)越性，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，熟練掌握手術(shù)技巧，LAVH將成為一種重要術(shù)式。

［1］臧學(xué)利.腹腔鏡輔助陰式子宮切除37例臨床分析.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8(8):996-997.

［2］張艷玲.腹腔鏡輔助陰式子宮切除46例療效觀察.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2010，21.

［3］張韶珍.腹腔鏡輔助陰式子宮切除264例分析.中國(guó)婦幼保健，2011，2(26):183-184.