吳海洋

骨質(zhì)疏松癥系骨質(zhì)量的減退和骨強(qiáng)度的降低，股骨粗隆間骨折是中老年人的常見骨折，約占全身骨折的3% ～4%。其治療方法雖多，但常因存在各種老年合并癥及懼怕開放治療，愈后常欠理想，臨床治療目的主要是提高骨折愈合率，早期功能鍛煉，降低死亡率等。目前其治療方法多主張手術(shù)治療［1］。LCP由于螺釘鎖定在鋼板上，不會(huì)將骨折塊拉向接骨板，接骨板不需達(dá)到完全解剖塑形，仍可維持骨折端的穩(wěn)定，更像一個(gè)內(nèi)固定支架，LCP在固定中最大限度減少對(duì)骨膜的破壞，保障骨折局部血供。作者自2007年10月至2010年4月采用LCP治療中老年股骨粗隆間骨折29例，經(jīng)過隨訪收到滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組29例，其中男16例，女13例，年齡50～77歲，平均70.5歲。骨折按AO分型:A1型12例，A2型17例。致傷原因:摔傷21例，車禍8例，均為閉合性粉碎性骨折，伴其他部位骨折者3例。手術(shù)時(shí)間:傷后1～4 d，平均2 d。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后根據(jù)患肢短縮及骨折移位情況，選擇脛骨結(jié)節(jié)或皮膚牽引，維護(hù)重要臟器功能，積極術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)合并癥積極內(nèi)科治療。能耐受手術(shù)治療者限期手術(shù)，有明顯手術(shù)禁忌證的應(yīng)擇期手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 椎管內(nèi)聯(lián)合阻滯麻醉或全麻，患者仰臥位，使用牽引手術(shù)床，患側(cè)臀部墊高約20°，取股骨大轉(zhuǎn)子處外側(cè)切口，顯露骨折端，不剝離骨膜，牽引患肢，C臂X線機(jī)透視下檢測復(fù)位效果，將股骨近端LCP正確置放于粗隆外側(cè)，安裝近端瞄準(zhǔn)套筒，打入近端3枚導(dǎo)針，正側(cè)位透視定位針完全位于股骨頭、頸內(nèi)，即可打入長度適宜的自攻螺釘。轉(zhuǎn)子部近端固定后即確定了正常的頸干角，再用3～5枚鎖定螺釘將骨折遠(yuǎn)端與鋼板固定，也可用1～2枚普通螺釘固定，小轉(zhuǎn)子撕脫者可用1枚普通拉力螺釘固定，旋入后以C形臂透視股骨頸正側(cè)位，以確定螺絲釘位置及深度。被動(dòng)活動(dòng)患肢，骨折復(fù)位滿意、固定牢靠，沖洗、放置引流器，逐層閉合傷口。手術(shù)時(shí)間:45～100 min，平均60 min。術(shù)中出血100～250 ml。所有病例骨折端均未作值骨處理。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后靜脈注射抗生素3 d，2 d后行足踝部及股四頭肌功能鍛煉，皮下注射低分子肝素，連續(xù)7 d，預(yù)防深靜脈血栓形成。2周后拄拐不負(fù)重功能練習(xí)，6～8周部分負(fù)重功能練習(xí)。每月復(fù)查1次X線。術(shù)后影像學(xué)顯示骨痂生長良好、骨折線模糊，主訴無疼痛后開始完全負(fù)重行走，平均為3個(gè)月。

2 結(jié)果

本組29例患者中25例獲得0.5～2.5年隨訪，平均18個(gè)月。切口均為一期愈合，無感染發(fā)生，X線檢查骨折愈合時(shí)間3～4個(gè)月，平均3個(gè)月。無骨折不愈骨合、鋼板松動(dòng)、斷裂，螺釘切割現(xiàn)象。按照黃公怡療效標(biāo)準(zhǔn):本組優(yōu)15例，良10例，優(yōu)良率為100%。

3 討論

股骨粗隆間骨折的治療應(yīng)根據(jù)骨折類型、移位程度、骨質(zhì)疏松程度、健康狀況而定。在全身骨密度流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子部Wards三角區(qū)是人體骨骼中最早發(fā)生骨質(zhì)疏松的部位，中老年人是因骨質(zhì)疏松而導(dǎo)致骨折的高危人群。治療不當(dāng)，常會(huì)導(dǎo)致髖內(nèi)翻，下肢短縮畸形及各種臥床并發(fā)癥，甚至死亡。股骨粗隆間骨折手術(shù)治療方法較多，如:DHS、Gamma釘?shù)?。作者認(rèn)為內(nèi)固定材料的體積越大對(duì)斷端血運(yùn)破壞越重，其在股骨頭、頸內(nèi)所占的體積對(duì)股骨頭的血運(yùn)有直接影響。DHS治療粗隆間骨折時(shí)，需要大面積剝離骨膜，出血多，影響愈合，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，螺釘對(duì)股骨頭易出現(xiàn)切割，使螺釘穿出頭外，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，合并股骨頸骨折的粗隆間骨折以DHS固定，其失敗率達(dá)25%［2］。Gamma髓內(nèi)釘系統(tǒng)是由滑動(dòng)髖螺釘結(jié)合髓內(nèi)釘技術(shù)研制而成，手術(shù)操作復(fù)雜，易并發(fā)股骨骨折，不適于髓腔太細(xì)的患者，中老年患者使用Gamma釘，由于骨質(zhì)疏松，股骨頭的加壓螺紋不能發(fā)揮加壓作用又容易切割股骨頭并穿出頭外。近年來骨折治療理念從AO的“堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定”發(fā)展到BO的“生物學(xué)固定”，強(qiáng)調(diào)了要充分保護(hù)骨折局部的血供，倡導(dǎo)有限手術(shù)論、微創(chuàng)手術(shù)，切開治療的盡量做到少剝離、小切口。LCP是隨著生物學(xué)固定(BO)理論而出現(xiàn)的內(nèi)固定器械，其優(yōu)點(diǎn):①螺帽直接鎖定在鋼板的鎖定孔內(nèi)，限定了螺釘擰入時(shí)的扭矩，使螺紋無彈性變形，減少了內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂的可能，通過鎖定，骨折端的穩(wěn)定依靠釘板之間的成角穩(wěn)定，而不是鋼板與骨面之間的摩擦力［3］，整體結(jié)構(gòu)相當(dāng)于內(nèi)固定支架，使固定強(qiáng)度增加。②LCP帶鎖螺釘系統(tǒng)具有彈性內(nèi)固定作用，減少了應(yīng)力遮擋，增加了骨折斷端的應(yīng)力刺激，促進(jìn)了骨折的愈合［4，5］。③ LCP釘孔有套管導(dǎo)向，調(diào)整好頸干角及前傾角，防止螺釘擰出股骨頸，縮短手術(shù)時(shí)間。④LCP不需剝離骨膜，最大限度地減少對(duì)局部血運(yùn)的破壞，起到了“生物學(xué)鋼板”的作用。結(jié)合本組病例，我們體會(huì)到LCP內(nèi)固定方法在治療中老年股骨粗隆間骨折的應(yīng)用中具有手術(shù)時(shí)間短、損傷小、固定堅(jiān)強(qiáng)、骨折愈合快，降低了骨折不愈合的發(fā)生率，術(shù)后可早期行功能鍛煉，明顯減少了骨折并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。因此，作者認(rèn)為LCP是治療中老年股骨粗隆間骨折的一種有效方法，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］劉海春，陳允震，楊子來，等.股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折不同內(nèi)固定療效分析.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(1):18.

［2］Richard FK，Thomas JE，David CT.Surgical treatment of intertrochanter-ic hip fractures using a sliding hip screw.Journal of orthopaedic trau-ma，2005，19(1):1-4.

［3］何錦泉.微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板技術(shù)在下肢骨折中的應(yīng)用.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(11):966.

［4］柯?；?，翟文亮，練克儉.有限切開解剖型鋼板固定治療脛骨下段C型骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(4):319.

［5］鄭曉輝，沈澤培，黃楓，等.經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)的臨床應(yīng)用.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(6):517.