岳巍 劉校瑾

急性重癥膽管炎(Acute ObstructiveSuppurative Cholangitis，AOSC)是外科常見(jiàn)的急腹癥，病情進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多、病死率較高，常需急診手術(shù)[1]。現(xiàn)總結(jié)我院2006年1月至2009年12月收治的105例AOSC患者的臨床資料，分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組90例患者，其中男45例，女35例;年齡60～86歲。既往有膽管結(jié)石病史55例、膽囊炎15例、梗阻性黃疸5例、膽管手術(shù)史15例。并存慢性內(nèi)科疾病72例：高血壓47例、糖尿病10例、慢性支氣管炎肺氣腫3例、冠心病10例、心律失常2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 全組病例均有不同程度的感染中毒癥狀，包括上腹痛、黃疸、體溫高于38.5℃或低于35.5℃，脈搏快，＞110次/min，白細(xì)胞計(jì)數(shù)均在15×109/L以上，且中性粒細(xì)胞核左移。入院時(shí)根據(jù)有無(wú)休克(收縮壓低于90 mm Hg，脈壓差＜20 mm Hg)分為輕型71例，重型19例，在重型中根據(jù)有無(wú)多器官功能衰竭(MOSF)分出特重型5例。血常規(guī)檢查：WBC≥20×109L-72例，WBC＜4×109L-18例。心率 ＞120次/min 33例。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

本組90例患者入院后，立即給予輸液、抗感染治療，密切觀察生命體征和局部體征，糾正水、電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)血容量;本組均經(jīng)急診手術(shù)行膽總管切開(kāi)減壓、取石、T管引流術(shù)。術(shù)中所見(jiàn)，均有膽總管擴(kuò)大，內(nèi)徑在1.5～3.0 cm之間，膿性高壓膽汁;其中肝外梗阻70例，肝內(nèi)梗阻20例，術(shù)后繼續(xù)輸液、抗感染治療，有持續(xù)低血壓或MOSF者，送ICU監(jiān)護(hù)治療。經(jīng)治療，本組90例中，死亡5例，死于多器官衰竭癥，其余85例均痊愈出院，住院15～30 d。其中，輕型者死亡1例，重型者死亡1例，特重型者死亡3例。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn) 病理改變與臨床表現(xiàn)不符合本病的容易延遲診斷、誤診。由于老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞機(jī)制和周?chē)窠?jīng)內(nèi)的沖動(dòng)傳導(dǎo)功能減退，對(duì)痛覺(jué)感應(yīng)較遲鈍，加上腹壁肌肉松弛，往往病變嚴(yán)重而表現(xiàn)輕微;老年人一旦出現(xiàn)體溫不升或高熱脈搏增快，呼吸加速，神志改變，是高危癥候群信號(hào)，血壓下降是本病晚期;老年人全身各系統(tǒng)器官生理性退變，各臟器代償能力下降，免疫功能低下肝臟功能受損使機(jī)體抗病能力明顯下降，在急劇增高的膽道壓力下，嚴(yán)重感染的膿性膽汁逆流入血，導(dǎo)致病程發(fā)展加快;一旦發(fā)生休克，易導(dǎo)致各重要臟器功能損害，使休克進(jìn)一步加深，復(fù)蘇更加困難;合并病增加了本病治療的難度，降低了老年人的抗病和耐受手術(shù)的能力，給治療帶來(lái)了很大的困難;老年人常存在臟器功能不全的危險(xiǎn)，再感染和休克的情況下易發(fā)生臟器功能衰竭，因此要及時(shí)處理和保護(hù)各臟器功能，降低死亡率[2]。

3.2 治療 AOSC病情一般都危重，應(yīng)采取謹(jǐn)慎而又積極的態(tài)度，早期手術(shù)治療[3]。高齡患者并非手術(shù)禁忌證，年齡本身也不是造成手術(shù)治療死亡的原因。關(guān)鍵在于主要臟器功能是否良好，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后處理是否及時(shí)妥當(dāng)，并發(fā)癥的防治是否及時(shí)。對(duì)于已確診的患者，術(shù)前動(dòng)態(tài)觀察時(shí)間應(yīng)＜24 h，應(yīng)在出現(xiàn)休克和(或)精神癥狀之前采用手術(shù)治療，越早手術(shù)效果越好。手術(shù)難度不應(yīng)成為放棄手術(shù)治療的理由。只有早期手術(shù)，和采取不同的術(shù)式才能降低老年人ACST的病死率。已出現(xiàn)休克的患者先給予抗休克、抗感染治療，病情一旦穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，是施行膽道減壓引流手術(shù)的適宜時(shí)機(jī)，但有時(shí)為避免延誤搶救也應(yīng)在抗休克、抗感染的同時(shí)急診手術(shù)。

3.3 死亡原因及預(yù)防 臨床醫(yī)師治療不果斷;患者及家人對(duì)疾病及愈后心存顧慮;就診時(shí)間遲，延誤治療;癥狀不典型易誤診;患者出現(xiàn)休克時(shí)當(dāng)作手術(shù)禁忌或者試圖提高血壓，失去搶救機(jī)會(huì);老年患者心、肝、腎等器官功能下降，代償機(jī)能明顯降低，又合并各種慢性疾病，并發(fā)癥發(fā)生率極高;由于AOSC時(shí)膽道感染，膽道內(nèi)壓力增高，大量細(xì)菌和內(nèi)毒素，經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)引起全身化膿性感染和多臟器功能損傷，內(nèi)毒素中毒性休克，進(jìn)而導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征[4]。因此對(duì)老年疾病應(yīng)有充分的診識(shí)及重視;臨床醫(yī)師要在術(shù)前與患者及家人充分的溝通，告知其手術(shù)是治病救命的有效手段，但手術(shù)有可能不徹底，也可能出現(xiàn)再次手術(shù)甚至誤診情況發(fā)生。

3.4 圍手術(shù)期處理 膽道梗阻導(dǎo)致膽道高壓，感染性膽汁逆流肝血竇進(jìn)入血液循環(huán)，引起全身膿毒血癥，梗阻作為ACST的首要矛盾，及早進(jìn)行膽道減壓引流無(wú)疑是緊迫、合理、必要的治療措施，本研究表明非手術(shù)組病死率遠(yuǎn)比手術(shù)組高[5]。由于老年人病情復(fù)雜，對(duì)急診手術(shù)耐受性差，所以術(shù)前進(jìn)行短暫、積極的準(zhǔn)備頗為重要。老年人總體液量及電解質(zhì)較年青人少，低鉀血癥易造成和加重心律失常，故恢復(fù)血容量及改善血管和組織的血流灌注是重要的治療措施，可提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性。總之，老年AOSC只有早期診斷，及時(shí)糾正休克，加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，采取正確的手術(shù)方式，才可最大限度的降低病死率。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：581.

[2]朱平仔.48例老年重癥膽管炎臨床分析.肝膽胰外科雜志，2007，19(1)：51-52.

[3]石景孫.急性重癥膽管炎處理方法的選擇.臨床外科雜志，2004，12(12)：722.

[4]陸偉.老年急性重癥膽管炎手術(shù)時(shí)機(jī)和死亡原因的探討.肝膽外科雜志，2002，10(3)：217.

[5]陳云波.老年急性重癥膽管炎的治療.中國(guó)老年病學(xué)雜志，2004，24(9)：823.