趙哲銘

腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉(CSEA)是一種新型的麻醉方法。婦科手術(shù)是硬腰聯(lián)合麻醉運(yùn)用最廣泛的手術(shù)，該麻醉方法的優(yōu)點(diǎn)為誘導(dǎo)快，麻醉效果好，鎮(zhèn)痛減少，鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用，同時(shí)還具有鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)［1］。但有很高的低血壓發(fā)生率，如果不采用預(yù)防血壓下降的措施，幾乎所有的患者都發(fā)生顯著地血壓下降。我院2009年5月至2011年5月采用硬腰聯(lián)合麻醉行婦科手術(shù)共168例，對(duì)手術(shù)期間血壓下降后，在腰麻藥物中加入少量麻黃素使患者的低血壓發(fā)生率減少，同時(shí)避免了由于血壓劇烈波動(dòng)對(duì)機(jī)體刺激?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 。選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期行婦科手術(shù)的患者168例，年齡28～68歲，平均44.9歲，體重46～7 kg，均無產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥及凝血機(jī)能障礙，無藥物成癮史，兩組患者的年齡，身高體重，病程無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)前心肺、肝腎功能無明顯異常，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各84例。

1.2 麻醉方法 兩組均手術(shù)前30 min肌內(nèi)注射魯米那2 mg/kg，阿托品 0.01 mg/kg，入室后檢測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，上肢靜脈穿刺建立靜脈通路。輸注平衡液，然后均在右側(cè)臥位下行L2～3穿刺。成功后，以針內(nèi)針的方法進(jìn)行腰穿見腦脊液流出后。對(duì)照組：用0.1%羅哌卡因1.9 ml加入腦脊液0.5 ml注入蛛網(wǎng)膜下腔。觀察組：用羅哌卡因聯(lián)合麻黃素，其中羅哌卡因1%1.9 ml加麻黃素0.5 ml，兩組均于1 min內(nèi)將藥液?jiǎn)未蝿蛩僮⑷搿?/p>

1.3 術(shù)中監(jiān)測(cè) 術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè) ECG、SBP、DBP、HR、SpO2并記錄麻醉前蛛網(wǎng)膜下腔注射藥后5 min、15 min、30 min。出室時(shí)的相應(yīng)指示和液體的出入量。按WHO麻醉效果分析法將麻醉分為4級(jí)：優(yōu)(鎮(zhèn)痛完善，腹肌松軟，患者安靜)、良(鎮(zhèn)痛效果良好，腹肌較松軟，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)較輕微)、中(鎮(zhèn)痛不全，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)明顯，需要輔助用藥)、差(鎮(zhèn)痛不全，腹肌緊張，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)嚴(yán)重，需輔助靜脈麻醉)，進(jìn)行術(shù)中觀察。

2 結(jié)果

兩組麻醉效果均滿意，下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度均達(dá)改良Bromage的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)(無運(yùn)動(dòng)阻滯)，1級(jí)(不能抬高下肢)，2級(jí)(不能屈膝)，3級(jí)(不能屈跺)。術(shù)中患者因牽拉反應(yīng)不適時(shí)靜脈注射1/2劑量的哌替啶100 mg加氟哌啶5 mg。所有患者均為用任何鎮(zhèn)痛藥，術(shù)前給予肌內(nèi)注射的藥物具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、遺忘和肌松作用。麻醉后再5 min記錄一次血壓，對(duì)照組;血壓SBP下降30%或SBP＜80 mm Hg的為35例。而穿刺后加入麻黃素的觀察組僅出現(xiàn)6例。出現(xiàn)血壓下降的時(shí)間為麻醉后5～11 min，當(dāng)血壓＜75/55 mm Hg后靜脈給予麻黃素10 mg快速輸注，當(dāng)心率低于55次/min時(shí)，給予靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。兩組出現(xiàn)低血壓例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而兩組HR及SpO2血液動(dòng)力學(xué)變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論。

婦科手術(shù)對(duì)麻醉要求具有麻醉顯效快，鎮(zhèn)痛完全，肌肉松弛，骶神經(jīng)阻滯完善［2］。理論上講就其產(chǎn)生的阻滯速度快于機(jī)體生理代償反應(yīng)。低血壓是硬腰聯(lián)合麻醉中發(fā)生率最多的并發(fā)癥。其主要原因是交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯，回心血量減少，又因?yàn)槁樽韯┝科螅⑺幩俣冗^快使脊麻阻滯平面過高，另外迷走神經(jīng)張力高，脫水或低血容量均可導(dǎo)致低血壓發(fā)生［3］。在本文中觀察組低血壓發(fā)生率比對(duì)照組低。而在婦產(chǎn)科手術(shù)中血壓降低的例數(shù)幅度及麻黃素的用量明顯高于非產(chǎn)科患者。因此在婦科手術(shù)中應(yīng)適量加入縮血管藥物麻黃素，以免術(shù)中血壓下降。羅哌卡因是酰胺類局麻藥，是單純的s-型異構(gòu)體，毒性低而且對(duì)痛覺神經(jīng)纖維和阻滯比運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的阻滯更完全。具有毒性低，作用時(shí)間長(zhǎng)。用羅哌卡因加麻黃素進(jìn)行腰硬聯(lián)麻比單純羅哌卡因麻醉血壓下降的幅度要小的很多。雖然兩組患者均出現(xiàn)血壓下降的現(xiàn)象，但多數(shù)未達(dá)到血壓水平或不需要血管活性藥物的處理，麻醉中加入麻黃素有效防止術(shù)中血壓的下降，阻滯的范圍和程度均較理想。所以循環(huán)波動(dòng)較小，與基礎(chǔ)值對(duì)比P＞0.05。而維持血壓的穩(wěn)定是預(yù)防心律失常的關(guān)鍵，血壓穩(wěn)定可確保心臟等重要器官功能的氧供平衡，使患者的血液動(dòng)力學(xué)變化相對(duì)穩(wěn)定，減少術(shù)中低血壓發(fā)生率。有效的避免因血壓劇烈波動(dòng)對(duì)患者的刺激，而影響手術(shù)的進(jìn)程，因此羅哌卡因加入麻黃素是婦科手術(shù)中較理想的麻醉藥物。該麻醉的方法對(duì)于婦科手術(shù)的應(yīng)用，是可行的，安全的。

［1］周正，馬霞．腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉與硬膜外麻醉用于急診剖宮產(chǎn)的比較.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，3(3)：51．

［2］陳紹輝．腰麻聯(lián)合硬膜外和單純硬膜外麻醉在子宮切除術(shù)中的麻醉效果比較.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，1(5)：56-57．

［3］王文虹，李樹人.2516例腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯的臨床總結(jié)．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，2(3)：459-461．