閆國(guó)偉 李靜

隨著社會(huì)生活水平的提高，醫(yī)學(xué)保健的發(fā)展，老齡人口逐年增多，老年瓣膜患者比例也在增長(zhǎng)。本文回顧性分析我科2011年1～8月共收治的15例老年心臟瓣膜置換術(shù)患者的臨床資料，旨在探討老年患者換瓣術(shù)后華法林抗凝治療的護(hù)理要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例15例，男8例，女7例，年齡60～72歲，平均65.3歲，手術(shù)種類(lèi)：二尖瓣置換術(shù)8例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)3例，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣置換術(shù)4例，住院20～50 d，平均25 d。

1.2 治療效果 1例因消化道大出血死亡，其余14例均治愈出院。術(shù)后早期(術(shù)后1個(gè)月內(nèi))發(fā)生出血共3例，發(fā)生率為20%，發(fā)生血栓形成得有1例，發(fā)生率為6.7%。

2 護(hù)理

2.1 評(píng)估患者身體心理狀況 高齡患者對(duì)于華法林的敏感性增加，發(fā)生跌倒等相關(guān)外傷的風(fēng)險(xiǎn)性曾大，對(duì)服用藥物的依從性降低，導(dǎo)致出血和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加［2］。

2.2 規(guī)范使用華法林 應(yīng)提高醫(yī)護(hù)人員自身對(duì)使用華法林的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格、規(guī)范使用華法林。

2.3 病情觀(guān)察 抗凝期間要嚴(yán)密觀(guān)察并及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)出血、栓塞或其他藥物副作用：①出血或滲血：根據(jù)出血程度分為一般性出血和嚴(yán)重出血兩種：一般性出血常見(jiàn)有皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、牙齦出血、鼻出血、眼結(jié)膜出血、血尿、黑便，肢體深部出血表現(xiàn)為肢體局部腫脹、發(fā)青伴 疼 痛等;嚴(yán)重出血指腦出血、腹膜后出血，腸壁內(nèi)出血可引起麻痹性腸梗阻，表現(xiàn)為腹脹、腹痛、便血及嘔血，應(yīng)立即搶救，否則可危及生命。②栓塞：腦動(dòng)脈栓塞可引起頭痛、嘔吐、偏癱、昏迷、口角偏斜等癥狀。四肢動(dòng)脈栓塞可出現(xiàn)活動(dòng)障礙、局部疼痛、感覺(jué)異常、末梢循環(huán)差、動(dòng)脈搏動(dòng)消失等癥狀。③其他副作用：包括皮炎、蕁麻疹、脫發(fā)、發(fā)熱和胃腸道反應(yīng)［5］。

2.4 監(jiān)測(cè)INR 術(shù)后48 h后服用華法林抗凝治療，開(kāi)始劑量國(guó)產(chǎn)藥2.5 mg。24 h后根據(jù)凝血酶原時(shí)間(PT)及凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整華法林劑量，PT維持正常值的1.5～2.0倍，INR達(dá)2.0左右，服用初期每日查PT、INR，穩(wěn)定后每周測(cè)一次，出院后每月測(cè)一次，半年以后每1～2月測(cè)一次。華法林劑量1.875～6.25 mg/d。擬手術(shù)當(dāng)日停用華法林、肌內(nèi)注射維生素K1，術(shù)后第一日重新抗凝治療［4］。如以后生活環(huán)境改變、健康狀況發(fā)生變化可根據(jù)情況隨時(shí)監(jiān)測(cè)。抽取血標(biāo)本時(shí)要求做到抽血順利，抽取時(shí)間短，以保證檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確，抽取后立即將血標(biāo)本注入專(zhuān)用試管，與抗凝劑充分混勻，但不能激烈振蕩，以免溶血，同時(shí)保證血標(biāo)本的劑量準(zhǔn)確，在30 min～60 min送檢，以免凝血。

2.5 飲食指導(dǎo) 華法林為維生素K拮抗劑，某些綠葉蔬菜，如菠菜、油菜、蘿卜等含維生素K的含量較高，這類(lèi)食物攝入增加時(shí)會(huì)削弱華法林的抗凝效果。因此，應(yīng)告知患者及家屬在服用華法林期間，患者每天飲食中維生素K的含量要恒定，避免波動(dòng)過(guò)大。吸煙及飲酒均可加速華法林的代謝，故服用藥物期間禁忌煙酒?；颊邞?yīng)補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，宜進(jìn)易消化、少渣飲食，不食過(guò)熱、過(guò)硬等刺激性食物，可增加鐵劑、蛋白質(zhì)的攝入，向患者推薦含鐵較多的食物，如豬肝、豆角、胡蘿卜等，禁食帶刺及骨頭的食物，防止引起消化道出血［5］。

2.6 藥物配伍禁忌 ①阿司匹林、磺胺類(lèi)藥、甲硝唑、西咪替丁、雷尼替丁、紅霉素、部分頭孢菌素和喹諾酮類(lèi)藥物、口服降糖藥、吲哚美辛、甲巰咪唑、氟尿嘧啶等藥物均可加強(qiáng)華法林的抗凝作用，增加出血傾向。②巴比妥類(lèi)藥物、利福平、維生素、口服避孕藥、雌激素等藥物可減弱華法林的抗凝作用。因此，在口服華法林期間應(yīng)盡量避免與上述藥物同時(shí)應(yīng)用，如必須應(yīng)用，則應(yīng)密切觀(guān)察INR與全身情況，以防出血或抗凝作用減弱，應(yīng)根據(jù)具體情況隨時(shí)調(diào)整華法林的用量［5］。

2.7 止血治療 使用維生素K1拮抗華法林作用，必要時(shí)配血輸血治療，輸血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行輸血核對(duì)制度。

2.8 定期隨訪(fǎng) 對(duì)于抗凝患者，特別是換瓣患者及存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，定期電話(huà)隨訪(fǎng)，指導(dǎo)患者出門(mén)應(yīng)隨身帶好病歷資料，以備緊急情況使用。

3 討論

口服抗凝藥所致出血與抗凝強(qiáng)度、患者自身因素、抗凝治療持續(xù)時(shí)間及合并用藥有關(guān)。老年人代謝差，可出現(xiàn)藥效增強(qiáng)現(xiàn)象，在抗凝治療中更易發(fā)生嚴(yán)重出血［1］。用藥期間，要嚴(yán)密檢測(cè)血凝常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)，注意患者有無(wú)出血跡象。

Pinede等［3］分析多項(xiàng)研究后認(rèn)為，抗凝治療超過(guò)3個(gè)月，突然停用華法林可不顯著增加血栓栓塞事件復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。凝血過(guò)程涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，血凝常規(guī)只能反映凝血功能的一個(gè)方面，還有許多因素參與其中，所以作者認(rèn)為出血情況應(yīng)作為抗凝藥物檢測(cè)中一項(xiàng)重要指標(biāo)。

有作者認(rèn)為，預(yù)測(cè)口服華法林患者出血風(fēng)險(xiǎn)有4個(gè)危險(xiǎn)因素：年齡≥65歲，消化道出血史、卒中史，合并一種或幾種基礎(chǔ)疾病［1］。對(duì)于這類(lèi)患者應(yīng)積極宣教出血后的應(yīng)對(duì)措施，防止致命性出血發(fā)生。

［1］趙東升，張世明.抗凝治療中顱內(nèi)出血相關(guān)因素分析.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24：573-575．

［2］朱曉東，張寶仁.心臟外科學(xué).第1版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：860-861．

［3］Pinede L，Duhaut P，Ninet J.Management of oral anticoagulants in the treatment of venous thromboembolism.Eur J Intern Med，2001，12：7585．

［4］孟旭，李金鐘，劉巖，等.人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后口服抗凝藥的抗凝治療強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)．

［5］國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知：化學(xué)藥和生物制品.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：75-376．