佘璇瑜 陳彩芳 黃亞容

有關(guān)O80-O84分娩的編碼分析

佘璇瑜 陳彩芳 黃亞容

目的 加深認(rèn)識ICD-10第十五章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期中的O80-O84分娩的分類規(guī)則，減少漏碼和錯碼。方法舉出實例進行分析，并抽查某院2003～2009年產(chǎn)科部分病歷的編碼。結(jié)果對O80-O84分娩的分類規(guī)則有了進一步的了解，總結(jié)出一些易錯點，以提高編碼的正確率。結(jié)論編碼員要熟練掌握O80-O84分娩的分類規(guī)則，不僅要分析首頁，還要閱讀病史，才能正確編碼。

O80-O84;分娩;附加編碼;ICD-10

ICD-10中的第十五章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期，屬強烈優(yōu)先分類章，不管同時伴隨有任何其他疾病，只要是向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中。必要時，其他章的編碼只能作為附加編碼［1］。本章節(jié)的編碼相對于其他系統(tǒng)來說，由于分類規(guī)則復(fù)雜、并發(fā)癥多，使選擇主要編碼較困難，從而增大了編碼的難度。這就要求編碼員在分類時，要有高度的責(zé)任心，認(rèn)真閱讀病歷中的手術(shù)記錄、術(shù)前小結(jié)等資料。

第十五章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期中O80-O84分娩編碼用來表示包括正常分娩在內(nèi)的分娩方式。某院自2003年1月1日啟用ICD-10編碼。下面筆者通過對某院2003年1月1日至2009年12月30日產(chǎn)科有關(guān)病歷的編碼進行統(tǒng)計和抽查，利用實例對O80-O84分娩的有關(guān)編碼規(guī)則進行分析。

1 O80單胎順產(chǎn)

在最低限度或完全沒有幫助的分娩，有或沒有會陰切開術(shù)［2］。即完全正常情況下的分娩，包括會陰切開術(shù)。

例1:第1孕1產(chǎn)孕40周LOA O80.001 例2:第1孕1產(chǎn)孕39+周LOA順產(chǎn)O80.001

單胎活男嬰 Z37.001 單胎活男嬰 Z37.001

手術(shù)操作:會陰側(cè)切縫合術(shù):編碼為73.6 新生兒輕度窒息 P21.101

手術(shù)操作:會陰側(cè)切縫合術(shù) +胎頭吸引術(shù):編碼為72.7101

抽查某院產(chǎn)科病歷時發(fā)現(xiàn):像例1這種情況的分娩現(xiàn)為數(shù)不多。例2，雖然醫(yī)師診斷填寫“順產(chǎn)”，但是編碼員要根據(jù)手術(shù)操作的具體情況編碼，既然有胎頭吸引術(shù)，就不能分類于O80.001(頭位順產(chǎn))，正確的編碼應(yīng)為O81.401(借助真空吸引器的單胎分娩)。

2 O82經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎分娩

O82.0經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩;重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù) NOS; O82.8經(jīng)其他剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎分娩 O82.9經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩，未特指［2］;當(dāng)診斷有剖宮產(chǎn)史時需用附加編碼O82.0。對剖宮產(chǎn)史的編碼應(yīng)先閱讀術(shù)前小結(jié)等有關(guān)資料，明確是否造成梗阻性分娩，再確定編碼。

例3:第4孕2產(chǎn)孕40+周LOA O82.001 例4:第5孕1產(chǎn)孕38+周LOA

剖宮產(chǎn)史 O34.201(1) 高齡產(chǎn)婦 O82.801

右側(cè)卵巢內(nèi)膜樣囊腫 O99.801 珍貴兒 O82.802

單胎活女嬰 Z37.001 子宮肌瘤 O34.101(1)

手術(shù)操作:子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù) 74.1 01 單胎活女嬰Z37.001

在對例3病歷編碼時，經(jīng)閱讀相關(guān)資料后，該產(chǎn)婦未進入產(chǎn)程行剖腹產(chǎn)，排除因剖宮產(chǎn)史造成梗阻性分娩，編碼為O34.201，將O82.001重復(fù)剖宮產(chǎn)為補充編碼。由于診斷中有卵巢內(nèi)膜樣囊腫，而手術(shù)操作填寫中只有剖宮產(chǎn)術(shù)，可判斷該病歷診斷或手術(shù)操作填寫有誤。閱讀手術(shù)記錄果然有卵巢巧克力囊腫剝除，故手術(shù)編碼增加65.2901(卵巢病損切除術(shù))。筆者抽查該院2003年1月1日至2009年12月30日產(chǎn)科出院病歷，結(jié)果:診斷有剖宮產(chǎn)史且本次經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的病歷共有1310份，有附加編碼O82.001的只約占52.5%，提醒編碼員在編碼時要注意與ICD-9的區(qū)別，以免漏碼。

對于例4病歷珍貴兒的編碼，編碼員要弄清該孕婦的具體情況，不要輕易歸入珍貴兒，有道是“誰家的孩兒不珍貴”。讀完入院記錄中的月經(jīng)及婚育史得知，該孕婦40歲，從2003年至今均分別于8+周時自然流產(chǎn)過4次，故將珍貴兒編碼為O82.802不良生育史的剖宮產(chǎn)。再以O(shè)82.801高齡初產(chǎn)剖腹產(chǎn)作補充編碼。

3 O81和O83

O81借助產(chǎn)鉗和真空吸引器的單胎分娩 O83其他助產(chǎn)的單胎分娩抽查某院產(chǎn)科病歷，發(fā)現(xiàn)這兩種方法分娩的病歷為數(shù)較少，該院2003年1月1日至2009年12月30日產(chǎn)科這種病歷只有109份。原因多種多樣，最常見的有:孕婦和家屬不愿試產(chǎn)，強烈要求剖宮產(chǎn)術(shù);受封建思想影響而擇期生產(chǎn);醫(yī)師不愿擔(dān)負(fù)過多的醫(yī)療責(zé)任等等因素。編碼員能用O81或O83作為補充編碼的只有16.3%。也發(fā)現(xiàn)了一些錯誤的編碼，如例2:既然有胎頭吸引術(shù)，就不能分類于O80.001(頭位順產(chǎn))，將編碼改為O81.401(借助真空吸引器的單胎分娩)，并作為主要編碼。

4 O84多胎分娩

O84.0多胎分娩，均為順產(chǎn) O84.2多胎分娩，均經(jīng)剖宮產(chǎn)筆者對某院2003年1月1日至2009年12月30日產(chǎn)科病歷抽查發(fā)現(xiàn)，該院多胎分娩經(jīng)剖宮產(chǎn)的病歷，編碼員能用O84.2作為補充編碼的只有35.1%，漏碼率達(dá)64.9%，而多胎順產(chǎn)的補充編碼 O84.0卻被忽略了，望引起同行們的注意。

5 O81-O84在有分娩發(fā)生情況下，作為選擇性附加編碼［1］。

例5:第1孕1產(chǎn)孕40周LOT O32.802 例6:第1孕1產(chǎn)孕40+周LOA

社會因素 O82.803 社會因素 O82.803(1)

臍帶繞頸 O69.101(1) 單胎活女嬰 Z37.001

單胎活男嬰 Z37.001

例5中雖然社會因素為手術(shù)指征，容易被誤認(rèn)為無指征的剖腹產(chǎn)。經(jīng)閱讀術(shù)前小結(jié)，產(chǎn)婦存在臍帶繞頸，故選擇臍帶繞頸O69.101為主要編碼，O82.803單胎分娩剖腹產(chǎn)作為附加編碼。

6 只有當(dāng)沒有可分類于第十五章的其他情況被記錄時，O80-O84才能作為主要編碼［1］。

如例6，經(jīng)閱讀術(shù)前小結(jié)，確認(rèn)是沒有任何指征的剖宮產(chǎn)，選O82.803單胎分娩剖宮產(chǎn)作為主要編碼，這種沒有任何病理原因情況下的剖腹產(chǎn)，為數(shù)極少，對這一類的編碼要慎重處理。

例7:第1孕1產(chǎn)孕38+周LOP O32.803

高齡初婦 O82.801

子宮多發(fā)肌瘤 O34.101(1)，D25.101M88900/0

單胎活女嬰 Z37.001

臍帶繞頸一周 O69.101

閱讀病史，手術(shù)指征為高齡初產(chǎn)，要求剖腹產(chǎn)。由于手術(shù)過程發(fā)現(xiàn)子宮前后壁多個肌瘤、臍帶繞頸情況，按O80-O84的編碼規(guī)則:只有當(dāng)沒有可分類于第十五章的其他情況被記錄時，O80-O84才能作為主要編碼。O82.801高齡初產(chǎn)剖腹產(chǎn)只能作為補充編碼，選擇O34.101妊娠合并子宮肌瘤作主要編碼。

結(jié)論:產(chǎn)科ICD-10編碼不同于ICD-9，相對于其他系統(tǒng)更復(fù)雜，分類規(guī)則多、難度大，編碼員在編碼時常感到棘手。又因產(chǎn)科病例并發(fā)癥多，對主要診斷的選擇也感到困難。應(yīng)牢記O80-O84分娩的有關(guān)編碼規(guī)則，以免造成漏碼和錯碼。這就要求編碼員在分類時，要有高度的責(zé)任心，有良好的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和較高的分類技術(shù)水平，不僅要分析首頁的診斷和手術(shù)，還要認(rèn)真閱讀病歷中的手術(shù)記錄、術(shù)前小結(jié)等資料，才能準(zhǔn)確編碼。

［1］ 劉愛民．疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類(ICD-10)培訓(xùn)教材．廣東省衛(wèi)生廳統(tǒng)計信息中心，2000．

［2］ 北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心編譯．疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類:第10次修訂本．第1卷，人民衛(wèi)生出版社，1996．

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