張守東

肛瘺是肛腸科臨床常見(jiàn)疾病，一般被認(rèn)為是細(xì)菌感染肛隱窩并經(jīng)肛腺導(dǎo)管進(jìn)入括約肌間隙所致［1，2］。肛瘺手術(shù)治療是肛腸外科的臨床難點(diǎn)之一，存在一定的局限性。我院采用“高位掛線(xiàn)，低位切開(kāi)，半開(kāi)放改道引流術(shù)”治療112例高位肛瘺取得了比較滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院自2008年1月至2010年10月收治高位肛瘺112例，其中男92例，女20例，最大年齡60歲，最小年齡20歲，以青壯年患者居多。病程最長(zhǎng)9年，最短半年，其中1～5年者居多。有單個(gè)內(nèi)口者106例，2個(gè)以上內(nèi)口6例，內(nèi)口位置以膀胱截石位6點(diǎn)處居多。肛瘺類(lèi)型：本組112例患者均經(jīng)指診，肛門(mén)鏡、探針檢查及X線(xiàn)照影攝片及手術(shù)證實(shí)為主導(dǎo)管波及肛管直腸環(huán)的高位瘺。其中一個(gè)外口，一個(gè)內(nèi)口的單純性高位瘺(彎瘺50例，占44%;伴有支管和死腔，有2個(gè)以上內(nèi)口6例占總例數(shù)的5%以上均按Parks氏(1976年)高位肛瘺分類(lèi)法。

1.2 適應(yīng)證與禁忌證 ①適應(yīng)證：按Parks氏高位肛瘺分類(lèi)法，凡主管道波及肛管直腸環(huán)的高位單純性彎瘺和高位復(fù)雜性肛瘺，只要患者無(wú)嚴(yán)重疾病，不拘其年齡、性別均可列入采用本術(shù)式進(jìn)行治療的范圍。②禁忌證：患者有嚴(yán)重全身性疾患，如：活動(dòng)性肺結(jié)核、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心肝腎疾病、糖尿病、凝血機(jī)制異常，腫瘤等。

2 手術(shù)治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 按照肛腸科術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，但對(duì)少數(shù)特別復(fù)雜的病例，可預(yù)先行泛影葡胺或碘油造影以便了解肛瘺的分支走向及內(nèi)口位置。

2.2 麻醉方法 采用簡(jiǎn)化骶管麻醉為佳，鞍叢麻醉及局部浸潤(rùn)麻醉亦可。

2.3 操作方法 令患者取側(cè)臥位或膀胱截石位，使充分暴露肛門(mén)，局部以碘伏消毒后，鋪蓋無(wú)菌繼而用0.1%新潔爾滅棉球消毒肛管及直腸下端，然后向直腸內(nèi)置入半干之鹽水紗條，并從瘺道外口緩緩注入亞甲蘭雙氧水混合液2～5 ml，使主管、支管、膿腔及內(nèi)口著色以為標(biāo)志。內(nèi)口位置確定后，術(shù)者以左手食指伸入肛管內(nèi)引導(dǎo)，繼將銀質(zhì)探針順勢(shì)緩慢插入瘺道，順探針走向切開(kāi)外口及瘺道直至肛門(mén)皮膚線(xiàn)附近，保留一段與內(nèi)口成直線(xiàn)的主管暫緩切開(kāi)，并順這條主管道，在雙葉肛門(mén)鏡窺視下，從已染色之內(nèi)口用探針貫穿一條粗絲線(xiàn)作為標(biāo)志。然后再將已染色的分支瘺道-給予切開(kāi)，搔刮管腔，清除腐爛組織及肉芽，適當(dāng)修剪管壁，管壁增厚堅(jiān)硬者，可將其切劃松解，以利創(chuàng)面的對(duì)合粘連。術(shù)中必須注意 徹底止血。清創(chuàng)完畢后，先將切開(kāi)的創(chuàng)道對(duì)位固定數(shù)針。繼而順原先留下的絲線(xiàn)標(biāo)志，將探針順主道穿出內(nèi)口，轉(zhuǎn)移探針使與括約肌纖維方向垂直，順探針切開(kāi)皮膚、外括約肌皮下部、淺部后從留作標(biāo)志的絲線(xiàn)末端栓上一條像皮筋，使之貫穿主管道后，從內(nèi)口穿出勒緊橡皮筋的兩端，并以止血鉗鉗緊橡皮筋，繼而修剪掛線(xiàn)處之創(chuàng)面邊緣，使呈一開(kāi)放性的“∧”形創(chuàng)面。然后修剪創(chuàng)面兩側(cè)的直腸黏膜殘端，分別予以貫穿縫扎，可避免術(shù)后出血。更換手套拆除臨時(shí)固定對(duì)位創(chuàng)道的縫線(xiàn)，用3%的碘酊消毒創(chuàng)面后，初掛線(xiàn)部位留作引流的開(kāi)放性“∧”形創(chuàng)面外，其余切口全部用絲線(xiàn)全層縫合，若死腔深大，可予縫合時(shí)放置橡皮片引流，于24～48 h后拔除?！啊摹毙我骺诜胖妹髂z海綿及填塞復(fù)方紫草油紗條。術(shù)畢用0.26%碘酊重新消毒縫合之切口周?chē)つw組織后，無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面，繼續(xù)用塔形紗布加壓固定。

2.4 術(shù)后處置

2.4.1 術(shù)后給予光譜抗生素及組織胺藥物3～5 d，在整個(gè)治療過(guò)程中每天口服腸道抑菌藥如甲硝唑或慶大霉素直至結(jié)扎線(xiàn)及橡皮筋脫落后3～4 d。

2.4.2 手術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)臥床休息并禁止排便。

2.4.3 術(shù)后第3天開(kāi)始每日便后1/4000高錳酸鉀溫液坐浴后換藥。換藥時(shí)縫合的傷口用0.26%碘酊涂抹后。75%酒精脫碘，并覆蓋無(wú)菌敷料，5～7 d拆線(xiàn)，如有感染現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)拆線(xiàn)擴(kuò)開(kāi)引流。開(kāi)放的引流口要保持引流通暢，換藥時(shí)可用0.1%新潔爾滅棉球消毒后，填塞頭端沾有復(fù)方紫草油膏的0.5%慶大霉素生理鹽水紗條，直到開(kāi)放之創(chuàng)面完全修復(fù)為止。

2.5 術(shù)后反應(yīng)及處理 多數(shù)病例術(shù)后患者有肛門(mén)脹痛感，部分患者術(shù)后體溫略升高，但一般不超過(guò)38℃，可給予對(duì)癥處理。少數(shù)患者因填塞敷料太多及創(chuàng)面的刺激引起膀胱括約肌反射性痙攣導(dǎo)致尿潴留，經(jīng)給予對(duì)癥處理一般可獲得解決。

3 療效觀察與結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：癥狀消失，肛瘺手術(shù)后縫合及開(kāi)放之創(chuàng)面完全修復(fù)。未愈：癥狀仍存在，肛瘺手術(shù)后縫合及開(kāi)放之創(chuàng)面不愈合。

3.2 本組112例患者經(jīng)一次手術(shù)治愈，其中10例手術(shù)后縫合處創(chuàng)面感染，經(jīng)早期拆線(xiàn)敞開(kāi)引流后亦告愈。最短療程20 d，最長(zhǎng)60 d，平均療程35 d，療程長(zhǎng)者系因繼發(fā)感染，提前拆線(xiàn)敞開(kāi)引流延期愈合所致。

4 討論

4.1 高位掛線(xiàn)低位切開(kāi)半開(kāi)放改道引流是繼承與研究祖國(guó)醫(yī)學(xué)掛線(xiàn)療法治療復(fù)雜性肛瘺的基礎(chǔ)上，通過(guò)反復(fù)的臨床實(shí)踐而總結(jié)起來(lái)的一種保留了傳統(tǒng)的中醫(yī)掛線(xiàn)療法特色的中西醫(yī)結(jié)合治療高位復(fù)雜性肛瘺的較好療法。長(zhǎng)期以來(lái)國(guó)外文獻(xiàn)一直強(qiáng)調(diào)治療高位復(fù)雜性肛瘺必須重視肛管直腸環(huán)的處理，可是實(shí)際上還存在著許多問(wèn)題。如：①切斷未纖維化的恥骨直腸肌，而又避免肛門(mén)失禁后遺癥產(chǎn)生的問(wèn)題，沒(méi)有徹底解決。②對(duì)侵犯到提肛肌以上的病變廣泛的肛瘺，不少學(xué)者主張先在腹部作臨時(shí)性人工肛門(mén)，然后再進(jìn)行保留括約肌的分期手術(shù)方法，這不但手術(shù)繁瑣，療程長(zhǎng)，痛苦大，且不易為國(guó)內(nèi)廣大患者接受。③對(duì)病變侵犯到肛管直腸環(huán)的高位管道是切開(kāi)肌肉好，還是不切開(kāi)保留肌肉好，從治療上還一直存在著爭(zhēng)議。因此，國(guó)外學(xué)者又將此類(lèi)肛瘺稱(chēng)為難治性肛瘺，列為外科疾病難治性疾病之一。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)的掛線(xiàn)療法，乃至近年來(lái)在國(guó)內(nèi)肛腸科臨床上廣泛應(yīng)用的掛線(xiàn)切開(kāi)療法，均巧妙的利用橡皮筋的絞勒作用及其異物刺激作用，使逐步斷離的括約肌殘端與周?chē)M織產(chǎn)生異物炎癥性粘連，從而使組織逐漸“剖開(kāi)”引流與修復(fù)同步進(jìn)行，保持了斷離肌肉不至驟然間大面積的豁開(kāi)防止和減少了肛管直腸環(huán)的操作，保持了趕法肛管直腸角，維持了肛門(mén)括約肌功能，從而防止了肛門(mén)失禁后遺癥的產(chǎn)生。同時(shí)橡皮筋在創(chuàng)道中還起著一定引流作用，壞死組織及周?chē)姆置谖锟身樦鹌そ顝囊骺谂懦?。切開(kāi)掛線(xiàn)療法，雖然保持了傳統(tǒng)的掛線(xiàn)療法不易引起肛門(mén)失禁的特色，克服了痛苦較大的缺點(diǎn)，但瘢痕大，療程長(zhǎng)。本組療法在保持和發(fā)揚(yáng)了祖國(guó)醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)掛線(xiàn)療法特色的前提下，吸引了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)部分，化繁為簡(jiǎn)，使復(fù)雜的，彎曲的管道“變”為簡(jiǎn)單的直通的管道，減少了開(kāi)放創(chuàng)面的面積，縮短了療程，減少了瘢痕，減輕了患者的痛苦。因此，本療法在目前來(lái)說(shuō)有它的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)。

4.2 肛瘺治療的成敗關(guān)鍵在于內(nèi)口及其周?chē)腥镜母仉[窩及肛腺組織的處理，因此在高位瘺道掛線(xiàn)前必須作好內(nèi)口的正確定位;在內(nèi)口處與近側(cè)切口間組織全層剖開(kāi)或部分切開(kāi)后掛線(xiàn)［3］。掛線(xiàn)后修剪留作開(kāi)放引流的黏膜殘端，并給予貫穿縫扎，可防止術(shù)后繼發(fā)出血。

4.3 術(shù)后繼發(fā)發(fā)熱，除細(xì)菌感染外也可能是由于組織創(chuàng)傷及壞死后而引起的吸收熱，因此在肛門(mén)直腸這個(gè)特定的污染區(qū)域，圍術(shù)期，應(yīng)將采取有力的抗感染措施列為常規(guī)，臨床上可選用甲硝唑與先鋒霉素或氨芐青霉素或慶大霉素二聯(lián)應(yīng)用，同時(shí)在手術(shù)的前幾天給予抗組織胺藥物。

4.4 本組對(duì)留作引流的開(kāi)放創(chuàng)面，術(shù)畢均用海綿明膠壓蓋后再填塞復(fù)方紫草油紗條。臨床實(shí)踐中觀察到，術(shù)后4～6 d海綿明膠乃呈一層薄的保護(hù)層覆蓋在創(chuàng)面上，既可術(shù)后止血，又可防止分泌物灌注縫合之創(chuàng)口。

4.5 本組開(kāi)放引流的創(chuàng)口，均于每日便后清潔創(chuàng)面后，填塞頭端沾有復(fù)方紫草油膏之0.5%慶大霉素生理鹽水紗布，既有光譜抑菌作用，又可防止肉芽生長(zhǎng)不良，能促進(jìn)創(chuàng)面早日愈合。

［1］張慶榮.肛、直腸膿腫，肛管大腸手術(shù)圖解.天津：天津科技翻譯出版公司，2002：95-110．

［2］張東銘.大腸肛門(mén)局部解剖與手術(shù)學(xué).合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1999：137-1473．

［3］趙江魚(yú)，沈格紅.黏膜頂端貫穿分扎術(shù)治療肛瘺、肛周膿腫100例. 陜西中醫(yī)，2002，15(6)：45．