曾穎琳 陳三梅 陳善群

血液灌流(hemo-perfusion，HP)技術(shù)是目前臨床搶救各種急性毒物中毒的主要搶救措施之一［1］。但由于嬰幼兒本身生理特點(diǎn)，血容量相對(duì)少，各臟器功能脆弱，HP治療中并發(fā)癥和危險(xiǎn)性較成人高，因此，在HP治療中應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，才能確保HP治療療效及安全。我院于2009年1月至2011年2月對(duì)36例嬰幼兒急性中毒患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用HP治療共98次，HP過(guò)程中實(shí)施與成人不同的操作和護(hù)理方法，取得了較好的效果，現(xiàn)將操作與護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年2月在本院急診救治的中毒患兒36例，共行HP 98例次治療，其中男21例，女15例，年齡最大3歲，最小1.2歲，體重11.5～15.6 kg。其中，29例毒鼠強(qiáng)中毒，5例魚(yú)膽中毒，2例安定中毒。

1.2 方法 入院后立即給予洗胃、導(dǎo)瀉、輸液、利尿等綜合治療。血管通路采用益心達(dá)公司5F雙腔導(dǎo)管行股靜脈置管。HP設(shè)備:Baxter BM-25血濾機(jī)及專(zhuān)用血路管，淄博康貝公司的一次性血液灌流器(YTS-60)。采用肝素抗凝，肝素量首次為125 u/kg體重，隨后以500 u/h的速度持續(xù)注入至治療結(jié)束前30 min停止。血流量為30～110 ml/min。單次HP治療時(shí)間為120 min，治療間隔時(shí)間為24 h，患兒治療次數(shù)為1～3次。

2 結(jié)果

36例患兒共行HP治療98次。本組患兒平均住院日為13 d。治愈29例，好轉(zhuǎn)7例。急性并發(fā)癥發(fā)生情況:灌流器凝血2次，血流量不足3次，未發(fā)生低血壓、低體溫現(xiàn)象。

3 HP操作和護(hù)理

3.1 治療前準(zhǔn)備

3.1.1 確診后立即與患兒監(jiān)護(hù)人(父母)談話(huà)并簽署知情同意書(shū)。治療應(yīng)在單間內(nèi)進(jìn)行，調(diào)節(jié)室溫23℃ ～28℃;備好各項(xiàng)設(shè)備、急救藥品、5%人血白蛋白5 g及其他用物。配制肝素生理鹽水(2500 u/500 ml)6瓶。

3.1.2 測(cè)試凝血時(shí)間 HP前及過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間(ACT)，根據(jù)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整肝素用量。

3.1.3 血液灌流器準(zhǔn)備 開(kāi)機(jī)自檢，安裝管路和血液灌流器。預(yù)沖先5%葡萄糖500 ml，再肝素鹽水(2500 u/500 ml)3000 ml以100～200 ml/min預(yù)沖管路和灌流器，沖洗時(shí)需用手輕拍及轉(zhuǎn)動(dòng)灌流器，清除脫落的微粒，排除氣泡，同時(shí)觀(guān)察有無(wú)碳粒隨液體流出(如有，禁止使用)，再用肝素鹽水(12500 u/500 ml)將動(dòng)靜脈管路連接閉路循環(huán)20 min，最后生理鹽水500 ml沖洗管路和灌流器后將20%人血白蛋白5 g泵入灌流器備用。

3.2 建立血液循環(huán) 本組患兒血管通路均采用益心達(dá)公司5F雙腔導(dǎo)管行右頸內(nèi)靜脈置管。注射首劑肝素。將動(dòng)靜脈端血路管同時(shí)連接雙腔導(dǎo)管的動(dòng)靜脈端，開(kāi)血泵建立血液循環(huán)通路;血流速設(shè)置:開(kāi)始以3～5 ml/(kg·min)，持續(xù)30 min無(wú)低血壓等并發(fā)癥，調(diào)整流速為5～7 ml/(kg·min)，本組血流量在30～110 ml/min。采用空氣回血法。如有出血傾向，魚(yú)精蛋白1∶1中和肝素。

3.3 密切觀(guān)察患兒的體溫、血壓、心率及呼吸的變化，觀(guān)察血液灌流器的凝血情況，檢測(cè)靜脈壓的變化。本組病例未發(fā)生低血壓、低體溫的現(xiàn)象。發(fā)生血液灌流器凝血2例，均在治療進(jìn)行50～60 min時(shí)發(fā)生，給予立即更換血液灌流器。

3.4 遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理，及時(shí)應(yīng)用解毒劑，加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。

4 討論

4.1 急性并發(fā)癥的預(yù)防 HP是急性中毒首選的血液凈化方法，嬰幼兒由于其特殊的病理生理特點(diǎn)，HP治療前30 min是臨床各種急性并發(fā)癥的高發(fā)時(shí)段，易發(fā)生血流量不足，低體溫、低血壓等并發(fā)癥，需加強(qiáng)觀(guān)察，早期預(yù)防與處理［2］。本組病例為了保證有良好的血流量采用了右頸內(nèi)靜脈置管，發(fā)生血流量不足3次，調(diào)整導(dǎo)管位置后均獲得較好的血流量，保證了治療的順利進(jìn)行。在98次HP治療過(guò)程中，采用20%人血白蛋白5 g預(yù)沖血路，動(dòng)靜脈端同時(shí)連接，引血時(shí)，血流量從30 ml/min開(kāi)始，逐漸增加至110 ml/min，有效的預(yù)防低血壓的發(fā)生。由于本組病例采用Baxter BM-25血濾機(jī)，該機(jī)器有加熱功能，預(yù)沖時(shí)開(kāi)始，整個(gè)治療過(guò)程中將溫度設(shè)置為37.5℃，調(diào)節(jié)室溫23℃ ～28℃［3］，可有效的預(yù)防低體溫的發(fā)生。在治療過(guò)程中，每15～30 min監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀(guān)察置管部位及循環(huán)血路的連接處有無(wú)出血、漏血、凝血，本組病例發(fā)生2次血液灌流器凝血，經(jīng)及時(shí)更換灌流器及加大肝素用量后繼續(xù)治療。

4.2 加強(qiáng)頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理，患兒HP結(jié)束后立即用生理鹽水10 ml沖洗動(dòng)靜脈端導(dǎo)管，采用含2500 u肝素鹽水3 ml正壓封管。妥善包扎固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫落。本組病例有3例次在第二次治療時(shí)發(fā)生流量不足，給予調(diào)整導(dǎo)管位置后，流量改善。

4.3 對(duì)護(hù)士的要求 護(hù)士操作技術(shù)要嫻熟，具有高度的責(zé)任感、同情心、敏捷的反應(yīng)力、準(zhǔn)確的操作方法和良好的服務(wù)態(tài)度。向患兒的家屬介紹治療的目的、重要性及風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。準(zhǔn)確及時(shí)的執(zhí)行醫(yī)囑。根據(jù)病情做好飲食指導(dǎo)及相關(guān)的健康教育，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。

5 結(jié)論

根據(jù)嬰幼兒的特點(diǎn)改進(jìn)血液灌流操作技術(shù)，保護(hù)好血管通路，采用正確的護(hù)理措施，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，使血液灌流技術(shù)在嬰幼兒急性中毒廣泛應(yīng)用。

［1］王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).第2版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003:346.

［2］趙燕，朱利娟，湯增潔，等.小兒血液灌流急性并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間的觀(guān)察分析.護(hù)理學(xué)雜志，2010，1(25):39-40.

［3］高巖，鄧會(huì)英，陶建平，等.小兒血液凈化臨時(shí)性血管通路的建立.中國(guó)血液凈化，2007，6(7):379-381.