陳海良 龐瑞明 盛朝輝 劉紅財(cái) 曾偉坤 吳澤榮

LCP內(nèi)固定聯(lián)合藥物治療老年性肱骨近端骨折

陳海良 龐瑞明 盛朝輝 劉紅財(cái) 曾偉坤 吳澤榮

目的研究鎖定加壓鋼板(LCP)對(duì)老年性肱骨近端骨折的治療效果。方法對(duì)31例老年肱骨近端骨折患者采用LCP內(nèi)固定及抗骨質(zhì)疏松治療，并觀察患者的癥狀及功能改善情況。結(jié)果采用neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，全部31例患者功能改善良好，總優(yōu)良率為87.1%。結(jié)論鎖定加壓鋼板(LCP)技術(shù)是針對(duì)老年性肱骨近端骨折的有效治療方法。

鎖定加壓鋼板;老年性;肱骨近端骨折;骨質(zhì)疏松

肱骨近端骨折較常見，以中老年人多見，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率可達(dá)4%甚至更高。其治療方法多樣，但術(shù)后出現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛及內(nèi)固定松動(dòng)等問題，一直困擾著臨床醫(yī)生。如何減少軟組織損傷，達(dá)到精確對(duì)位，可靠固定，常是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)［1］。自2005年6月至2009年12月本院應(yīng)用鎖定加壓接骨板(locking compressionp late，LCP)內(nèi)固定治療中老年性肱骨近端骨折31例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例，其中男13例，女18例，年齡最大93歲，最小61歲，平均69歲。其中合并肩關(guān)節(jié)脫位5例，骨折按neer分類:Ⅱ型骨折16例，Ⅲ型骨折10例，Ⅳ型骨折5例，其中合并心血管疾病10例，呼吸系統(tǒng)疾病8例，內(nèi)分泌疾病5例，泌尿系統(tǒng)疾病1例，術(shù)前對(duì)基礎(chǔ)疾病予以充分準(zhǔn)備，全部采用LCP鋼板內(nèi)固定。手術(shù)在傷后3～12 d進(jìn)行，平均5.1 d。

1.2 手術(shù)方法 平臥位，患肩墊高，行三角肌胸大肌間隙入路。分離頭靜脈，將頭靜脈連同胸大肌一起牽向內(nèi)側(cè)，將三角肌牽向外側(cè)，必要時(shí)切斷三角肌的前方鎖骨部?？沙浞诛@露肱骨頭，盡量避免行骨膜下剝離，保護(hù)軟組織和血供。適當(dāng)牽引外展使骨折復(fù)位后可用克氏針臨時(shí)固定，將適當(dāng)長(zhǎng)度的肱骨近端鎖定鋼板置于大結(jié)節(jié)下5 mm，結(jié)節(jié)間溝后緣1 cm，用點(diǎn)狀復(fù)位鉗固定。在鋼板近端根據(jù)骨折情況用2～4枚鎖定螺絲釘固定，螺釘禁忌穿出軟骨面，然后標(biāo)準(zhǔn)皮質(zhì)骨螺釘固定骨折遠(yuǎn)端，根據(jù)情況使用動(dòng)力加壓或用帶有鎖定頭的螺絲釘固定。對(duì)有明顯骨質(zhì)疏松及骨缺損者取自體骨植骨，肩袖損傷患者同期修補(bǔ)，并縫合固定于鋼板縫合孔上。術(shù)后3 d即行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 藥物治療 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染等治療，配合鮭魚降鈣素注射液或噴鼻劑加服鈣爾奇D片治療，其中鮭魚降鈣素注射液，前2周50IU/d肌內(nèi)注射，2周后隔日50 IU肌內(nèi)注射，再2周后鮭魚降鈣素噴鼻劑噴鼻200 IU/d，兩鼻孔各100 IU;鈣爾奇D，600 mg 1次/d，口服。

2 結(jié)果

本組隨訪8～16個(gè)月，平均11.3wh月。術(shù)后攝X線片均達(dá)到滿意復(fù)位。骨折全部愈合，愈合時(shí)間8～14周，平均9.6周。術(shù)后采用國際上通用的neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):總分100分，疼痛35分，功能使用情況30分，活動(dòng)范圍25分，解剖復(fù)位10分?？偡帧?0分為優(yōu)，81～89分為滿意，71～80分為不滿意，≤70分為失敗，優(yōu)18例，良9例，一般4例，優(yōu)良率為87.1%。

3 討論

3.1 老年肱骨近端骨折的解剖特點(diǎn) 肱骨外科頸位于解剖頸下2～3 cm，此處為松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨的交界處，容易發(fā)生骨折，中老年患者由于存在骨質(zhì)疏松，肱骨大結(jié)節(jié)空洞，干骺端松質(zhì)骨缺失，肱骨干皮質(zhì)骨變薄，使肱骨大結(jié)節(jié)及外科頸成為骨折最易發(fā)生處，肱骨近端一旦發(fā)生骨折，極易粉碎，造成復(fù)雜骨折，常規(guī)的內(nèi)固定很難達(dá)到有效的固定。

3.2 與傳統(tǒng)內(nèi)固定比較 傳統(tǒng)T形、三葉形鋼板是非剛性釘板結(jié)合，仍需要更廣泛的軟組織剝離，緊密貼附才能達(dá)到對(duì)骨折的有效固定，從而加重對(duì)骨折部位血運(yùn)的破壞，術(shù)后骨折不愈合率及肱骨頭壞死率較高［2，3］;同時(shí)由于肱骨大、小結(jié)節(jié)受到肩袖肌群的牽拉，具有分離移位的趨勢(shì)，尤其對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，早期活動(dòng)很容易導(dǎo)致螺釘松動(dòng)、骨折塊移位，所以術(shù)后制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，常出現(xiàn)肩袖粘連、關(guān)節(jié)功能受限及疼痛［1］。

LCP基本克服了以前內(nèi)固定的缺點(diǎn)，它的主要優(yōu)點(diǎn)如下:①無需剝離骨膜，對(duì)骨折周圍內(nèi)環(huán)境破壞少，骨折后釋放在局部的BMP能夠保持較高的濃度，利于日后骨折的愈合;②鋼板與骨質(zhì)間留有空隙，以供滋養(yǎng)血管生長(zhǎng)，有利于骨折端血運(yùn)的恢復(fù)，同時(shí)不會(huì)造成鋼板側(cè)骨萎縮，從而增加骨折愈合的機(jī)會(huì);③鋼板螺釘孔帶有螺紋，與鎖定螺釘咬合后能達(dá)到框架式固定效果，對(duì)骨折段整體具有較強(qiáng)的把持能力;④鎖定鏍釘與鋼板呈發(fā)散狀的設(shè)計(jì)適用于中老年骨質(zhì)疏松患者和Ⅲ～Ⅳ型粉碎骨折，對(duì)較小的碎骨塊具有支撐穩(wěn)定作用［4］，減少了因早期功能鍛煉而發(fā)生的骨折移位;⑤LCP的釘孔設(shè)計(jì)，可行骨折成角穩(wěn)定固定或動(dòng)力加壓固定，既利于骨塊復(fù)位，又不引起復(fù)位的丟失［4］;⑥鋼板邊緣縫合孔結(jié)構(gòu)便于一期修復(fù)肩袖損傷，有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［5，6］。LCP鋼板固定穩(wěn)定，術(shù)后第2天即開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期制動(dòng)休息導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的粘連，影響關(guān)節(jié)功能。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng) ①術(shù)中減少軟組織的剝離，盡量不要打開關(guān)節(jié)囊，保護(hù)肱骨頭的血供，防止肱骨頭的缺血性壞死［1］;②肱骨外科項(xiàng)骨折位于松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨交界處，易發(fā)生骨折，骨折后局部形成血腫并可伴肩袖損傷，應(yīng)爭(zhēng)取解剖復(fù)位，修復(fù)肩袖并維持骨折端的穩(wěn)定;③肱骨結(jié)節(jié)間溝處骨皮質(zhì)較厚，骨折中不易粉碎，此處可以作為解剖復(fù)位的參照點(diǎn)。安裝鋼板螺釘時(shí)應(yīng)注意鋼板安裝在結(jié)節(jié)間溝后1.0 cm，上緣離肱骨大結(jié)節(jié)頂端0.5 cm，以免鋼板壓迫肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱或鋼板放置位置過高，肩關(guān)節(jié)外展時(shí)產(chǎn)生肩峰撞擊綜合征;④鉆孔時(shí)不要鉆透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，否則螺釘尾部會(huì)穿過關(guān)節(jié)面進(jìn)入關(guān)節(jié)腔從而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，肱骨頭一般用2～3枚鎖定螺釘，如有岡上肌和肩胛下肌的肌腱可用5號(hào)不可吸收線將其固定在接骨板的縫合孔上。

3.4 抗骨質(zhì)疏松治療 手術(shù)只是治標(biāo)，老年人骨質(zhì)疏松性骨折的治療不能僅靠外科治療，還需要進(jìn)行綜合治療，即手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行骨質(zhì)疏松病因?qū)W的治療，做到標(biāo)本兼治。由于采用此術(shù)式的患者較少，未設(shè)立對(duì)照組，但從術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月的骨密度檢查結(jié)果對(duì)比來看，術(shù)后的骨礦物質(zhì)含量有明顯的改善。李曉林等［7］研究認(rèn)為，鮭魚降鈣素能減少骨量丟失，促進(jìn)骨礦化，提高骨密度;使軟性骨痂向骨性骨痂轉(zhuǎn)換加快，加快骨小梁的形成和成熟，改善骨結(jié)構(gòu)，提高骨的生物力學(xué)特性和抗骨折能力(骨強(qiáng)度)，降低骨折的發(fā)生率。鮭魚降鈣素通過作用于破骨細(xì)胞受體，抑制破骨細(xì)胞活性和減少破骨細(xì)胞數(shù)量，同時(shí)抑制腎小管對(duì)鈣、磷、鎂等多種離子重吸收?？构琴|(zhì)疏松治療能促進(jìn)骨折早期愈合，增加骨折手術(shù)復(fù)位后骨的穩(wěn)定性，減少臥床時(shí)間，促進(jìn)早期功能鍛煉，有利于患肩功能的恢復(fù)?？构琴|(zhì)疏松治療通過抑制破骨細(xì)胞功能、減少破骨細(xì)胞的數(shù)量和活動(dòng)、作用于骨細(xì)胞促進(jìn)骨形成等作用使成骨與破骨的負(fù)平衡得以改善，提高了老年人全身BMD，改善了骨的質(zhì)量，減少了老年骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生［8］。

3.5 術(shù)后鍛煉注意事項(xiàng) 肱骨近端骨折術(shù)后的功能鍛煉對(duì)于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起相當(dāng)重要的作用，術(shù)后三角巾懸吊固定3周，術(shù)后2 d做聳肩運(yùn)動(dòng)，適度活動(dòng)肘腕關(guān)節(jié)，術(shù)后1周在健手保護(hù)下做被動(dòng)肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)鍛煉，術(shù)后2周主動(dòng)肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)鍛煉，術(shù)后3周做上肢上舉鍛煉，開始在健側(cè)協(xié)助下被動(dòng)上舉過渡到主動(dòng)上舉。

綜上所述，本組病例顯示了較好的療效，但LCP不能解決所有問題，作者認(rèn)為治療中老年肱骨外科頸骨折應(yīng)盡量選擇合理的手術(shù)方式，如解剖頸以上的部分粉碎并游離的骨折，因?yàn)殡殴穷^的血供完全破壞，可行一期肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。另外，在應(yīng)用LCP固定時(shí)術(shù)前必須重視植骨，植骨不僅僅限于骨不連的患者，最后，還要注意術(shù)后肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，Ⅰ期處理后的外展固定及早期功能鍛煉將直接影響治療效果，盡早的功能鍛煉也是肱骨上端骨折后功能恢復(fù)的非常重要的治療措施。

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Effect of the LCP and drugs with senile proximal humeral fracture

CHEN Hai-liang，PANG Rui-ming，SHENG Zhao-hui，et al．Department of Orthopaedics，Chinese Traditional Medical Hospital of Baoan District，Shenzhen 518133，China

ObjectiveTo study the effectof locking compression plate(LCP)with senile proximal humeral fracture.Methods31 casese of senile proximal humeral fracture patientswere treated with LCP and antiosteoporosis drugs，and observed the symptoms and functional improvement.ResultsAll the patients had got satisfactory functional improvement according to the neer scoring standards，the good rate of the effect was 87.1%.ConclusionThe LCP technology is a effectivemethod to senile proximal humeral fracture．

Locking compression plate;Senile;Proximal humeral fracture;Osteoporosis

518133深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院骨科