賀星華 龐超 張智風 田向上

喉尖銳濕疣癌變治療體會

賀星華 龐超 張智風 田向上

尖銳濕疣是由人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染所致，HPV可感染人的皮膚和黏膜上皮細胞，并誘發(fā)細胞增生，產(chǎn)生乳頭狀瘤樣病［1］。尖銳濕疣多見于生殖器及皮膚，發(fā)生于喉部者比較少見，而惡變者罕見。我科2005年4月至2008年3月共收治了2名喉尖銳濕疣癌變的患者，為提高對該病的認識，探討有效的治療方法，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

病例1:男，48歲，聲音嘶啞1年就診，在外院喉部取活檢示:“聲帶處”傾向于乳頭狀瘤(不能排除乳頭狀癌)。纖維喉鏡顯示左側聲帶前1/3、右側聲帶前1/2及前聯(lián)合處可見菜花樣新生物，表面糜爛潰瘍，雙側聲帶活動度好。喉部CT示聲帶及前聯(lián)合結節(jié)狀軟組織密度影，伴前方甲狀軟骨骨質吸收。入院后纖維喉鏡下再次取活檢病理報告為:喉乳頭瘤樣改變，符合尖銳濕疣。追溯病史，患者曾患生殖器尖銳濕疣，已治愈。術前擬診喉尖銳濕疣，施行喉裂開喉腫物切除及氣管切開術，術中見雙側聲帶前1/3，前聯(lián)合、前1/2喉室及左側聲門下均為乳頭狀灰白色組織侵潤，左側下段甲狀軟骨外膜穿破，咽縮肌受侵犯。術中取喉內及喉外腫物行快速冰凍切片，均排除惡性腫物，診斷為“尖銳濕疣”，術中將腫物肉眼下完全切除，并切除大塊受侵犯咽縮肌組織及左側甲狀軟骨板下1/4，術后常規(guī)病理診斷為喉尖銳濕疣局部癌變(見圖1)，原位雜交HPV16/18(+)。術后恢復順利。術后半月開始直線加速器放療，放療量70Gy，術后隨訪至目前5年半無復發(fā)。

病例2:男，42歲，聲音嘶啞1年，進行性呼吸困難20 d就診。2月前曾在外院行支撐喉鏡下喉乳頭狀瘤切除并行氣管切開，術后聲音恢復良好氣管套管已拔除。術后約1月余感冒，繼而出現(xiàn)呼吸困難并呈進行性加重。查體:口唇紫紺，呼吸急促，三凹征陽性。擬診喉阻塞，Ⅲ度呼吸困難。遂急診行氣管切開術，纖維喉鏡顯示喉腔可見大量白色結節(jié)狀腫物，欠光滑，聲門裂處呈一裂隙。喉部CT示兩側聲帶明顯增厚喉腔狹窄兩側杓會厭襞未見增厚，所示骨質結構未見異常。取活檢，病理報告為喉乳頭狀瘤樣腫物，不能排除HPV感染。術前擬診喉乳頭狀瘤，施行喉裂開喉腫物切除，術中見灰白色及淡紅色乳頭狀棘狀增生物充滿兩側聲帶、喉室、喉前庭、聲門下。雙側聲帶室?guī)Щ儑乐兀髠仍錾镌竭^中線，聲門裂僅余3 mm長、2 mm寬一縫隙，最下端波及環(huán)狀軟骨平面以下2 mm。術中快速冰凍切片報告為尖銳濕疣，術中將有暴露之增生物于黏膜下徹底切除至術野內無乳頭狀增生物為止，檢查舌根部及氣管上部均無類似增生物。并以等離子射頻將創(chuàng)面進一步低溫消融，使手術創(chuàng)面變白為止。術后病理診斷為喉部尖銳濕疣，局部癌變(見圖2)，原位雜交顯示HPV6/11(+)、HPV16/18(+)。術后患者仍覺呼吸不暢，不能拔管，復查術腔無異常?；颊呔芙^術后放療。術后1月纖維喉鏡檢查顯示腫瘤復發(fā)，開始直線加速器放射治療及免疫治療，但拒絕進一步的手術治療。放療量40Gy時，患者因難以忍受放療的副作用而放棄治療，帶管出院，出院6個月后死于呼吸困難。

2 討論

關于喉尖銳濕疣大宗報告不多，臨床較為少見。尖銳濕疣在形態(tài)上與喉乳頭狀瘤鑒別比較困難，確診需行病理切片及免疫組織化學檢查，病理組織學上兩者均有上皮呈疣狀或乳頭狀增生，棘細胞層增生肥厚，乳頭狀瘤表現(xiàn)為表皮角化過度，上皮細胞非典型增生少見;尖銳濕疣則為表皮角化不全，伴上皮細胞非典型增生，在胞漿內有凹空細胞。胞核肥大，呈單核或雙核，有時胞核有一定異型性，凹空細胞分散在棘細胞層淺部是診斷尖銳濕疣較特異的標準［2］。HPV檢測的陽性率.尖銳濕疣高于乳頭狀瘤。說明尖銳濕疣與之關系密切。

HPV的特性、宿主的免疫狀況等是影響尖銳濕疣發(fā)生和轉歸的重要因素。首診、單純性尖銳濕疣感染的HPV基因亞型主要為低危型6/11型，尖銳濕疣鱗癌變感染的HPV基因亞型主要為高危型16/18型［3］。

喉尖銳濕疣癌變部分的切除不是問題，關鍵是腫瘤所侵及范圍的處理，如何能防止復發(fā)，因為病毒的復發(fā)就意味著可能出現(xiàn)再次的癌變。目前關于喉尖銳濕疣癌變的報道不多，尚沒有規(guī)范化的診療方案，除了手術，術后的綜合治療大多是在借鑒皮膚性病科醫(yī)生的經(jīng)驗。如創(chuàng)面涂擦氟脲嘧啶，術后輔助應用免疫增強劑，如干擾素、轉移因子、胸腺肽等，可減少或防止尖銳濕疣的復發(fā)。

由于尖銳濕疣極易復發(fā)，患者往往伴有較嚴重的自責、抑郁、恐懼等負性情緒和心理障礙，成為影響機體免疫功能的重要因素而導致病情加重，良好的心態(tài)、積極的治療態(tài)度對疾病的恢復具有重要的意義。

［1］蔣明軍，王書崎，龔向東，等.尖銳濕疣皮損中人乳頭狀瘤病毒基因分型.中華皮膚雜志，2005，38:262-264．

［2］武忠弼.楊光華主編.中華外科病理學中卷.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1193-1194．

［3］李志清，杜瓊，松林紅，等.尖銳濕疣鱗狀細胞癌變的臨床研究.皮膚病與性病雜志，2006，28(3):2-3．

450000 河南省鄭州市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科(賀星華 張智風 田向上);河南省軍區(qū)醫(yī)院(龐超)

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