李川

婦科腹腔鏡術(shù)后并發(fā)靜脈血栓2例的臨床分析

李川

深靜脈血栓(Deep vein thrombosis，DVT)是外科手術(shù)常見的并發(fā)癥之，國(guó)外報(bào)道外科手術(shù)后 DVT發(fā)生率30% ～50%［1］。DVT如不能及時(shí)診斷和處理，擴(kuò)展至深靜脈主干，由于血栓脫落引起肺栓塞致使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率升高［2］。演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，將長(zhǎng)時(shí)期影響患者的生活和工作質(zhì)量。隨著婦科腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展，近年對(duì)術(shù)后DVT的預(yù)防和治療也給予了高度重視。本文總結(jié)了我院婦科腹腔鏡術(shù)后發(fā)生的兩例DVT的診治情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例1:患者女，44歲，因“子宮多發(fā)性肌瘤”行全麻腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間:110 min。術(shù)中出血30 ml。術(shù)后靜脈滴注抗生素及止血藥(止血敏3.0+止血芳酸0.3)治療兩天。術(shù)后第2天患者開始下床活動(dòng)，自覺左小腿沉重感。隨后幾天逐步出現(xiàn)左小腿輕微腫痛。術(shù)后第5天復(fù)查血常規(guī)WBC及分類正常，PLT:314×109/L(術(shù)前為正常)，準(zhǔn)予出院?；颊叱鲈汉蠼?jīng)坐車2 h返家，即出現(xiàn)左下肢腫脹及疼痛明顯加重，行走受限，立即返院。查體見左下肢明顯增粗、腫脹，皮膚發(fā)紺，皮溫低。左大腿周徑64 cm，大于健側(cè)10 cm。查血常規(guī)WBC及分類正常，PLT:328×109/L。凝血功能正常。彩超:左下肢股靜脈及髂窩處深靜脈考慮靜脈血栓，CDFI:周邊血流信號(hào)弱。診斷為左下肢靜脈血栓。予抬高患肢并制動(dòng);予祛集(右旋糖苷40 500 ml靜脈滴注1次/d);靜脈滴注頭孢米諾抗炎、補(bǔ)液等治療。治療14 d后，患者左下肢脹痛明顯減輕，皮膚顏色及皮溫已正常，停靜脈用藥，改口服活血化瘀的中藥治療，取消制動(dòng)，適當(dāng)下床活動(dòng)。入院17 d后，患者左大腿圍57 cm，大于健側(cè)3 cm。左下肢能較自如活動(dòng)。在患者要求下出院。出院后2月，患者因左下肢腫脹痛加重再次返院。查:左下肢腫脹程度接近第一次治療時(shí)，皮膚稍發(fā)紺，淺表靜脈曲張。行靜脈造影提示深靜脈顯影差，左小腿大量靜脈側(cè)支循環(huán)形成。予肝素5000U靜脈滴注2次/d，右旋糖苷40 500 ml及復(fù)方丹參250 ml、能量合劑靜脈滴注1次/d，及口服血塞通膠囊50 mg3次/d，拜阿司匹林片100mg1次/d，治療半月后，患者患肢腫痛明顯好轉(zhuǎn)出院。繼續(xù)口服拜阿司匹林100 mg1次/d，共6月?，F(xiàn)定期復(fù)查中。

病例2:患者，女，36歲。因“右卵巢囊腫”行腹腔鏡下右卵巢囊腫剝除術(shù)。手術(shù)時(shí)間:42 min。術(shù)中出血20 m l，使用注射用白眉蛇毒血凝酶(邦亭)共2Ku。術(shù)后第1天，患者自述右小腿輕微疼痛，下床活動(dòng)后加重。血常規(guī):PLT:317×109/L。查體:右小腿輕度水腫，淺靜脈曲張?？紤]右下肢靜脈血栓形成，囑患者抬高患肢制動(dòng)，予右旋糖酐40葡萄糖液500 m l;5%葡萄糖+肌苷0.4;0.9%氯化鈉500 m l+肝素鈉1250IU;能量合劑;復(fù)方丹參250m l靜脈滴注1次/d。并預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療。治療后1周，患者右下肢腫痛消失，活動(dòng)自如，帶藥出院。1月后復(fù)查正常。

2 討論

腹腔鏡手術(shù)后靜脈血栓的形成機(jī)制目前已公認(rèn)為三大因素(血液高凝、血流滯緩和血管壁損傷)。手術(shù)創(chuàng)傷本身會(huì)引起細(xì)胞因子的復(fù)雜變化，從而引起機(jī)體凝血狀態(tài)的改變，誘發(fā)凝血。50%患者術(shù)后1～10 d內(nèi)血小板數(shù)量有升高，粘附性和聚集性增高，這種改變?cè)谛g(shù)后發(fā)生靜脈血栓的患者尤為明顯，該兩例患者均出現(xiàn)術(shù)后血小板異常增高現(xiàn)象即可印證。為防止術(shù)后出血，圍手術(shù)期止血藥物的運(yùn)用也使血液高凝狀態(tài)，該兩病例在術(shù)中及術(shù)后也曾使用止血藥物。婦科腹腔鏡手術(shù)中由于常采取膀胱截石位，下肢制動(dòng)(捆扎壓迫靜脈)，術(shù)中氣腹壓力要維持在12～15 mm Hg相當(dāng)于妊娠末期子宮對(duì)盆腔血管的壓力，使下肢靜脈回流阻滯，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥位等原因，易導(dǎo)致形成靜脈栓塞。但由于70%DVT患者可無任何臨床征像［3］，不易發(fā)現(xiàn)、故臨床婦科腹腔鏡手術(shù)后靜脈血栓的病例并不多。

腹腔鏡手術(shù)是否能增加DVT的發(fā)病率，目前仍缺少前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究資料。因此，多數(shù)醫(yī)生對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者均采用與常規(guī)手術(shù)相同的預(yù)防措施來預(yù)防DVT的發(fā)生［5］。術(shù)前應(yīng)重視評(píng)估患者的高危因素(女性的特殊高危因素還有妊娠及口服避孕藥和雌激素等)。非藥物預(yù)防方法如:術(shù)中注意避免患者雙下肢長(zhǎng)期受壓;手術(shù)中多次充氣放氣改變腹壓;術(shù)后活動(dòng)(最好的預(yù)防是早下床活動(dòng)，臥床不能下地活動(dòng)時(shí)在床上伸屈活動(dòng)下肢［4］);彈力襪;間斷氣囊壓迫(IPC)裝置;腔靜脈濾器;下肢靜脈泵(VFP)等;藥物預(yù)防方法如:常規(guī)在手術(shù)后使用肝素。

對(duì)于靜脈血栓栓塞的治療處理原則是:一旦確診立即給予抗凝治療，患者臥床休息抬高患肢，避免下地活動(dòng)［4］。治療方法主要有全身給藥抗凝、溶栓、介入溶栓、手術(shù)取栓、下肢靜脈濾器置入、適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染等。目前采用的主要方法是抗凝治療，通過降低或消除血液的高凝狀態(tài)，阻止血栓進(jìn)一步發(fā)展以及肺動(dòng)脈栓塞。抗凝藥物主要有:肝素(UFH)，是首選的抗凝劑;低分子肝素(LMWH);香豆素類衍化物;維生素K拮抗劑如華法林等。溶栓治療越早越好，血栓形成5 d內(nèi)治療效果好，因同時(shí)可能導(dǎo)致出血及肺栓塞，不推薦常規(guī)應(yīng)用?？寡“瀵煼ㄗ鳛檩o助治療:右旋糖酐可擴(kuò)容、稀釋血液、減低血液黏稠度、防止血小板聚集;口服阿司匹林、潘生丁，能阻止血小板聚集與釋放。肺栓塞、近端(腘、股和髂)靜脈血栓形成以及腓腸肌深靜脈血栓的患者均需長(zhǎng)期治療，時(shí)間至少3～6個(gè)月。

該兩例患者在婦科腹腔鏡手術(shù)后雖然均出現(xiàn)靜脈血栓，但在治療時(shí)機(jī)和方法上有所不同，預(yù)后也截然不同。第1例病例治療延誤的重要原因是醫(yī)務(wù)人員對(duì)手術(shù)所引起的DVT沒有足夠認(rèn)識(shí)，查房重點(diǎn)集中于關(guān)心原發(fā)病變及與手術(shù)直接相關(guān)部位，查體不仔細(xì)，從而導(dǎo)致DVT未及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，患者由于局部癥狀輕，也未予重視，使病情延誤。同時(shí)由于治療方法和時(shí)間(療程)的不充分，也導(dǎo)致病情加重和反復(fù)。如在第一次出院前得到及時(shí)診斷，及時(shí)和充分的治療，可能不會(huì)導(dǎo)致之后的第二、三次住院，給患者帶來長(zhǎng)時(shí)間的痛苦。第二例患者顯然由于早發(fā)現(xiàn)、早治療，預(yù)后良好。

靜脈血栓栓塞一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重，需重視的是及時(shí)的治療，有效的藥物和足夠的治療時(shí)間。雖然在DVT預(yù)防和治療中仍存在很多未解決的問題，如溶栓治療的適應(yīng)證、血栓栓塞預(yù)防的指征和用藥時(shí)間等，仍有較多的DVT病例未得到及時(shí)診斷和治療，但目前已有很多學(xué)者對(duì)術(shù)后DVT的檢查、預(yù)防及治療進(jìn)了行研究，也得出一些行之有效的方法。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，采用綜合措施，仍可望減少腹腔鏡術(shù)后DVT的發(fā)生。

［1］吳階平，裘法祖，黃家駟．外科學(xué)．第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:437-438．

［2］朱江帆.腹腔鏡手術(shù)與靜脈血栓性并發(fā)癥.中華普通外科雜志，1998，13(5):303-306．

［3］陳訓(xùn)如，田伏洲，黃大熔.微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué).軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000:41．

［4］李光儀．實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)．第1版．北京人民衛(wèi)生出版社，2008:352-353．

［5］Zacharoulis D，Kakkar AK.Venous thromboembolism in laparoscopic surgery.Curr Opin Pulm Med，2003，9:356-361．

400060重慶學(xué)府醫(yī)院婦產(chǎn)科