常永智 王少彬 常園園

60例肝硬化合并上消化道出血的護理

常永智 王少彬 常園園

目的探討肝硬化合并上消化道出血的急救和護理方法。方法回顧分析60例肝硬化合并上消化道出血的護理體會。結(jié)果60例中，搶救成功51例，成功率為85.00%;死亡9例，其中7例死于嚴重呼吸道感染，2例死于多臟器功能衰竭，加強臨床急救和預(yù)見性護理，可提高搶救成功率，增加治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論預(yù)見性護理和針對性護理對肝硬化合并上消化道出血有較好的價值。

肝硬化;上消化道出血;護理干預(yù)

肝硬化合并上消化道出血是肝硬化并發(fā)癥中最為常見，其發(fā)生出血的主要原因是由食管、胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓導(dǎo)致胃黏膜彌漫性出血、糜爛、潰瘍所致嘔血及便血。若不及早識別和及時治療，可引起休克，誘發(fā)肝昏迷和腹水，以至危及生命。本文收治肝硬化合并上消化道出血患者60例，經(jīng)積極搶救及精心護理，取得較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006年8月至2010年12月本院住院肝硬化合并上消化道出血患者60例(男35例，女25例)，年齡35～75歲，平均52.6歲。出血量:輕度出血18例(出血量＜500 m l)，中度出血25例(出血量500～1000 ml)，重度出血17例(出血量＞1000 ml)。出血原因:飲食不當(dāng)導(dǎo)致出血15例;精神刺激導(dǎo)致出血12例;勞累后導(dǎo)致出血8例;服用刺激性藥物導(dǎo)致出血12例;原因不明13例。

1.2 治療方法 本組病例使用制酸、降低門脈壓力、止血、護肝、預(yù)防肝昏迷、補充電解質(zhì)、防感染等藥物，部分病例同時進行內(nèi)鏡下止血或三腔二囊管壓迫止血。

1.3 治療結(jié)果 搶救成功51例，成功率為85.0%;死亡9例，其中7例死于嚴重呼吸道感染，2例死于多臟器功能衰竭。

2 護理方法

2.1 預(yù)見性護理 嚴密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)出血先兆，如喉部癢感、異物感、胃部飽脹不適、灼心、惡心等癥狀，應(yīng)考慮有出血可能，密切觀察血壓、脈搏、尿量等預(yù)見性地判斷病情，及早采取相應(yīng)的預(yù)防

措施避免出現(xiàn)嚴重后果。做好搶救準備，嚴格執(zhí)行搶救程序，提前備好搶救藥品及品以備搶救時需要，從而使各項搶救工作即使在人員不足的況下也能有條不紊地盡快實施。對有出血史和出血傾向較大的患者提前查出血型，抽血樣備用，以便出血時及時配血，及早輸血。同時在搶救過程中，應(yīng)超前進行預(yù)防性護理，避免因治療和護理不當(dāng)導(dǎo)致并發(fā)癥，如補充血容量時，對血壓、脈搏及尿量進行動態(tài)監(jiān)測，防止因輸液不足造成不可逆休克或速度過快致血壓升高發(fā)生再出血或心力衰竭、肺水腫。

2.2 針對性護理

2.2.1 搶救物品的準備 隨時準備好搶救器材，如氧氣、吸痰器、三腔二囊管、輸液及輸血器、靜脈切開包或鎖骨下靜脈置管術(shù)的有關(guān)用物;同時也要做好藥物的準備，如止血藥、升壓藥、鎮(zhèn)靜藥、解痙藥等。

2.2.2 及時補液 在短時間內(nèi)迅速建立兩條靜脈通道，配合醫(yī)生迅速準確地實施擴容，輸入足夠的全血或血液制劑，并應(yīng)用止血藥，以保證機體足夠的血容量維持有效血循環(huán)，使體內(nèi)重要器官得到充分的血液供應(yīng)。輸血不宜大量輸注庫血，因庫血含氨較多，可誘發(fā)肝昏迷，故以新鮮血為主。在補充血容量時應(yīng)根據(jù)血壓、脈搏、血紅蛋白和尿量的變化結(jié)果來適時調(diào)整輸液速度和輸液量。即使出血停止24 h以上，血壓在不應(yīng)用升壓藥穩(wěn)定6 h以上者，也應(yīng)嚴格控制輸液速度，以防止因輸液過快，血壓升高導(dǎo)致再度出血或心衰、肺水腫的發(fā)生，對老年或有心血管疾病的患者尤應(yīng)注意［1］。

2.2.3 患者應(yīng)用三腔二囊管的護理 三腔二囊管置入前檢查氣囊有無破裂、漏氣。使用時先充胃氣囊，觀察出血是否停止，如未止血，再充食道氣囊。要確定保證牽引重量(0.5 kg)并注意引出的三腔二囊管與牽引繩在同一直線上，避免成角。這樣既可減輕患者的痛苦，還能保證足夠的牽引力。仔細觀察胃管中的吸出物，血性胃液(或血液)是否持不斷，咖啡色還是鮮紅色，有無血塊等，以判斷三腔二囊管的止血效果［2］。拔管前口服石蠟油20～30 m l，抽盡兩囊內(nèi)空氣再緩緩拔出，拔管動作要輕柔，以免損傷黏膜而引起再度出血;同時觀察囊壁上血跡以了解出血的大概部位。注意吸痰及吸盡咽喉部分泌物，避免吸入性肺炎。備用物中應(yīng)準備剪刀，緊急情況下氣囊和大量積血堵塞呼吸道，及時剪斷管子，放空氣囊。

2.2.4 藥物止血的護理 生長抑素通過抑制胰高血糖素，增加血管收縮蛋白激酶-C，使內(nèi)臟血管收縮減少門脈及其支流的血流量而降低門脈壓力，達到止血目的。護理時必須保持治療的連續(xù)性，一般建立兩條以上靜脈通路，一條供輸血輸液搶救使用，另一條專用于生長抑素的輸注。首先緩慢靜脈推注250μg而后立即進行以250μg/h的速度持續(xù)靜脈滴注，至出血停止后再維持48～72 h。

2.2.5 恢復(fù)期護理及出院指導(dǎo) 上消化道出血因飲食不當(dāng)而復(fù)發(fā)率高，因此恢復(fù)期的飲食宣教十分重要。患者在恢復(fù)期常有饑餓感，飲食難以控制，應(yīng)從少量全流食向全量全流食，半流食逐漸過度到普食。護士要加強巡視，嚴格把關(guān)，認真檢查患者食物，囑患者少食多餐，進食時細嚼慢咽，口服片劑要研碎后再服用，以進無渣飲食為宜;保持大便通暢，多飲水適當(dāng)活動，便秘時可給少量潤腸藥，以防用力過大引起痔靜脈破裂。此外恢復(fù)期的患者體質(zhì)仍然虛弱，應(yīng)加強營養(yǎng)，給高熱量適量蛋白質(zhì)及高維生素飲食，注意保暖，防止肺部感染的發(fā)生［3］。

3 討論

肝硬化上消化道出血患者多合并休克，死亡率高。正確及時的救治與有效護理對提高急診搶救成功率、減少并發(fā)癥、降低死亡率有重要意義。同時，采取預(yù)見性護理措施，與醫(yī)生配合協(xié)調(diào)更是搶救成功的關(guān)鍵。這就要求護理人員不僅要有高度的責(zé)任心，扎實的護理理論基礎(chǔ)，豐富的臨床護理經(jīng)驗，還要有良好的心理素質(zhì)、應(yīng)急能力和邏輯思維能力。

［1］張美琴，張雁南，黨彥華，等.54例肝硬化合并上消化道出血患者的觀察與護理.山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，17(3):57-58．

［2］陳立華，朱曉惠.肝硬化合并上消化道出血的護理對策.中華現(xiàn)代護理學(xué)雜志，2005，2(12):36-37．

［3］汪曉方，劉福利，趙秀蘭.預(yù)見性護理在搶救肝硬化合并上消化道出血中的應(yīng)用體會.齊魯護理雜志，2005，11(9):1236．

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