張嶸書

外傷性小腸破裂58例診治體會

張嶸書

在腹部外傷中，小腸破裂傷較為常見，其有自身特定的臨床表現(xiàn)，而及時做出早期診斷并作合理的治療將決定外傷性小腸破裂患者的預(yù)后。筆者對我院自1994年7月至2009年7月間收治的外傷性小腸破裂58例進行回顧、分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例中，男45例，女13例;年齡12～62歲，其中20～40歲居多，有49例，占84.5%，60歲以上3例。交通事故傷28例，墜落或跌傷15例，銳器傷9例，擠壓傷6例.。受傷到入院時間:≤1 h 9例，1～8 h 42例，8～24 h 5例，≥24 h 2例。全組均有不同程度的腹痛，有典型腹膜炎癥狀和體征者51例(87.9%)，伴有休克者14例(24.1%)。所有患者均給予診斷性腹穿，一次性腹穿陽性40例，二次腹穿陽性7例，總陽性率為81%。41例閉合性腹部外傷行X線腹部檢查，有氣腹征25(60.9%)例。行B超檢查45例，有不同程度腹腔積液18(40%)例。

1.2 腹腔臟器損傷情況 術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)十二指腸破裂2例，空腸破裂32例，回腸破裂24例。小腸破裂1處49例，破裂2處4例，多處破裂5例。合并腸系膜損傷6例，肝破裂2例，腎損傷1例，脾破裂3例，結(jié)腸損傷2例，胸部外傷3例。

1.3 治療方法和結(jié)果 經(jīng)過積極術(shù)前準(zhǔn)備，58例均行急診手術(shù)剖腹探查。其中行單純修補41例，腸部分切除腸吻合17例。另外行肝修補術(shù)2例，脾切除2例，結(jié)腸修補術(shù)2例，胸腔閉式引流術(shù)3例。本組臨床治愈58例(100%)，無死亡病例。術(shù)后并發(fā)癥:切口感染4例，腸粘連性不全梗阻5例，經(jīng)對癥治療均治愈。

2 討論

2.1 外傷性小腸破裂的診斷 閉合性損傷中有典型外傷史和腹痛、腹膜炎體征診斷多不困難。若有多發(fā)傷時病情復(fù)雜，診斷較困難。對于閉合性外傷腸破裂，以下幾項有助于提高診斷水平［1］:①詳細了解病史，包括既往病史，受傷的時間、地點，暴力的性質(zhì)、大小、方向、速度、作用部位及病情發(fā)展經(jīng)過;②全面、仔細體檢，常規(guī)直腸指檢;③B型超聲檢查也有一定價值;④診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗術(shù)［2］，陽性率可達90%以上，穿刺時囑患者向穿刺側(cè)側(cè)臥5 min，可提高陽性率，必要時可反復(fù)多次、多點穿刺。在B超引導(dǎo)下穿刺，可進一步提高陽性檢出率;⑤腹部X線檢查提示有氣腹者，提示空腔臟器破裂;腹部CT能發(fā)現(xiàn)腸壁水腫，對早期診斷有鑒別意義，腹部CT發(fā)現(xiàn)受傷部位腹壁組織腫脹，明確受外力作用腸管大至范圍;⑥對有外傷，但無明確的空腔臟器破裂體征的，決不能輕易否定，對懷疑有腹腔臟器損傷的患者，要留院觀察。

2.2 小腸破裂的治療 一旦確診小腸破裂，應(yīng)盡快手術(shù)，手術(shù)治療越早，預(yù)后就越好。積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)用抗生素，禁食、禁水，持續(xù)胃腸減壓，休克患者積極予以抗休克處理。盡可能休克改善后盡早行剖腹探查術(shù)，一般認為在6～8 h內(nèi)手術(shù)最好，因為小腸破裂后隨著時間增加，并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率隨之增加［3］。術(shù)中應(yīng)首先控制活動性出血，暫時封閉腸壁破口，然后再快速、循序、全面、仔細探查。尤其對小腸及其系膜要仔細探查。不能滿足于發(fā)現(xiàn)一處或幾處損傷，較小的破裂或穿孔及部位隱蔽的損傷常常是術(shù)中漏診的主要原因。文獻報道十二指腸損傷術(shù)中漏診率可在20% ～50%［4］。手術(shù)方式以簡單修補為主。有以下情況時，則應(yīng)作部分小腸切除、腸吻合術(shù):①破裂口較大;②腸管壁嚴(yán)重挫傷，血運障礙;③腸壁內(nèi)或系膜有大血腫;④系膜損傷有血運障礙;⑤簡單吻合后，吻合口可能造成狹窄的。待臟器損傷處理完畢，再次徹底清除腹腔內(nèi)積血、積液、組織碎塊、外傷性異物、食物殘渣等異物。然后用大量溫?zé)嵘睇}水反復(fù)沖洗，再用甲硝唑沖洗。對修補部位多或大的，亦可用少量消毒植物油注入腹內(nèi)，該法對減少術(shù)后粘連有較好作用。根據(jù)臟器損傷、腹腔污染情況，放置一到多根腹腔引流管。

術(shù)后對嚴(yán)重小腸外傷患者，進行有效合理的營養(yǎng)支持，代謝調(diào)理治療，有利于提高免疫力組織修復(fù)，改善腸黏膜屏障功能，減少腸道細菌易位［5］。并積極鼓勵患者早期下床活動，以減少肺部感染和靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，還能促進腸蠕動功能恢復(fù)，減少腸粘連的發(fā)生。

［1］裘法祖.重視閉合性腹部外傷的幾項簡而有效的診斷方法.臨床外科雜志，2003，11:201．

［2］丁海山，宋懷春，丁航山.小腸破裂48例診治體會.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2006，12:336-337．

［3］魏明.外傷性小腸損傷54例分析.臨床外科雜志，2002，4:235-236．

［4］雷文章.腹部閉合性損傷的術(shù)后監(jiān)測.臨床外科雜志，2000，8:143．

［5］黎介壽.營養(yǎng)支持在外科病人治療中的作用.中國實用外科雜志，1998，18:709-710．

671200云南省洱源縣人民醫(yī)院外科