王安朋 王尚朝 杜向輝

老年人急性闌尾炎65例診治體會

王安朋 王尚朝 杜向輝

目的探討老年人急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)、診斷和治療方法，盡量做到早診斷、早治療。方法選取2009年6月至2010年7月來我院就診的老年人急性闌尾炎患者65例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果手術(shù)治療58例，占82.9%;保守治療7例，占12.1%;58例手術(shù)治療后，均痊愈，無死亡案例;術(shù)后并發(fā)癥中，切口感染7例，占12.1%，肺部感染16例，占27.6%，尿路感染6例，占10.3%，腹脹3例，占5.2%，心功能不全5例，占8.6%;29例傷口是一期愈合，切口感染的患者經(jīng)引流后二期愈合，尿路感染、肺部感染經(jīng)抗感染治療最長6 d痊愈。結(jié)論老年人急性闌尾炎臨床表現(xiàn)多樣化，癥狀與病理改變不相符，病情發(fā)展迅速，闌尾容易穿孔，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)慢，應(yīng)早診斷、早手術(shù)，以提高治愈率。

老年人急性闌尾炎;診斷;治療體會

隨著我國逐漸進(jìn)入老齡化社會，老年人數(shù)量越來越多，老年性急性闌尾炎已成為外科常見急腹癥，有研究表明其發(fā)病率約為4%［1］。因常伴有慢性疾病及其老年人自身特點(diǎn)，老年急性闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型，其初期診斷困難，常因未能及時(shí)診斷治療，發(fā)生闌尾穿孔，并發(fā)多種疾病，甚至并發(fā)休克或多臟器功能衰竭而導(dǎo)致死亡［2］。因此，全面準(zhǔn)確地認(rèn)識老年急性闌尾炎患者臨床特點(diǎn)，提高診治水平，對老年急性闌尾炎的及時(shí)診斷和正確治療具有重要意義，本文通過對2009年6月至2010年7月來我院就診的65例老年人急性闌尾炎患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月至2010年7月來我院就診的老年人急性闌尾炎患者65例，男31例，女34例，年齡為60～86歲，平均76歲，高血壓10例，糖尿病6例，高血脂、脂肪肝、肥胖8例，冠心病、心律失常7例，慢性支氣管炎3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者腹痛多以隱性鈍痛為主，并伴有不同程度的下腹痛或腹脹，典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛史只有23例(35.4%);麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近有固定壓痛點(diǎn)16例(24.6%);惡心嘔吐13例(20.0%);典型右下腹壓痛、反跳痛17例(26.2%);右下腹肌緊張4例(6.2%);中毒性休克1例(1.5%)。

1.3 輔助檢查 體溫檢查:體溫正常者26例(40.0%)，高于38℃者39例(60.0%);血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10×109/L 17例(26.2%)，中性粒細(xì)胞在80%以上27例(41.5%);尿常規(guī):尿糖陽性者6例(9.2%);心電圖:心率失常者23例(35.4%);胸片:肺紋理增粗者8例(12.3%);術(shù)前出現(xiàn)休克或休克早期表現(xiàn)者7例(10.8%)。

1.4 診斷與治療 入院后，24 h內(nèi)診斷手術(shù)48例，超過24 h 10例。術(shù)前明確診斷48例，其中經(jīng)B超提示診斷7例，經(jīng)CT提示診斷4例，診斷不明剖腹探查術(shù)10例，手術(shù)治療58例，其中單純闌尾手術(shù)切除32例，闌尾切除及腹腔置管引流術(shù)15例，單純膿腫引流者11例;保守治療7例，給予抗生素、補(bǔ)液等對癥治療，對闌尾周圍膿腫或腹腔內(nèi)各處膿腫可中西醫(yī)結(jié)合治療，療效顯著;伴發(fā)內(nèi)科疾病的患者經(jīng)?？茣\后對癥治療。

2 結(jié)果

手術(shù)治療58例，占82.9%;保守治療7例，占12.1%;58例手術(shù)治療后，均痊愈，無死亡案例;術(shù)后并發(fā)癥中，切口感染7例，占12.1%，肺部感染16例，占27.6%，尿路感染6例，占10.3%，腹脹3例，占5.2%，心功能不全5例，占8.6%;29例傷口是一期愈合，切口感染的患者經(jīng)引流后二期愈合，尿路感染、肺部感染經(jīng)抗感染治療最長6 d痊愈。

3 討論

3.1 臨床和病理特點(diǎn) 因老年人對疼痛感覺敏感性低，反應(yīng)遲鈍，疼痛閾值范圍擴(kuò)大，并且因?yàn)槟昀细髌鞴俟δ芡俗?，常伴有耳聾、眼花、失語、失明等，不能及時(shí)客觀的反映事物變化及自身變化，臨床表現(xiàn)不明顯，主訴不清楚，病史不可靠［3，4］;老年人腹部肌肉薄弱，脂肪多，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等體征不顯著，有時(shí)體溫不升高，血象不顯著，臨床表現(xiàn)輕而病理改變嚴(yán)重，兩者不相符，故老年人急性闌尾炎非常容易誤診或者誤治［5］。老年人因年邁各臟器功能減退，防御機(jī)能也減弱，主要臟器代償能力及免疫功能低下，一旦感染，闌尾穿孔率極高。老年人闌尾炎患者常伴發(fā)多種慢性疾病如心腦血管病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能不全等［6］，闌尾炎的臨床表現(xiàn)常被這些合并癥掩蓋，使患者的檢查受到限制，使患者只有病情嚴(yán)重時(shí)才來就診。就本研究65例患者的臨床表現(xiàn)分析，有52例腹痛和腹部隱痛患者，占80.0%;23例轉(zhuǎn)移性腹痛，占35.4%，42.0%的闌尾穿孔率;17例腹部檢查有右下腹固定壓痛及反跳痛患者，占26.2%。表明老年人急性闌尾炎患者腹痛癥狀不典型，無明顯的轉(zhuǎn)移性腹痛病史，但起病急，發(fā)病快，闌尾穿孔率高，老年人急性闌尾炎診斷的一項(xiàng)重要指標(biāo)仍然是右下腹固定壓痛。

3.2 診斷 老年人急性闌尾炎患者因并存疾病多，合并癥復(fù)雜，提供的病史復(fù)雜、多樣化，致使醫(yī)生診斷起來非常困難，有時(shí)會誤診而延誤治療，導(dǎo)致病情加重。有研究表明［7］，老年闌尾炎患者的癥狀與青壯年闌尾炎癥狀相同，以腹痛為多見的，壓痛、反跳痛與肌緊張也相似，只是在闌尾化膿或穿孔時(shí)才出現(xiàn)，較年輕人時(shí)間晚。因此，診斷時(shí)應(yīng)仔細(xì)、系統(tǒng)、有序的進(jìn)行全面體格檢查，尤為重要的是腹部檢查，其次輔助檢查在診斷上也具有重要意義，主要包括血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腹腔穿刺、B超檢查、CT檢查、腹腔鏡等。有研究顯示，腹腔穿刺陽性率為95%，有助于鑒別彌漫性腹膜炎;B超診斷簡便、便宜，準(zhǔn)確率可達(dá)86.4%，闌尾發(fā)炎程度和范圍由CT能準(zhǔn)確反映，螺旋CT對急性闌尾炎診斷的準(zhǔn)確率高達(dá)98%。

3.3 治療 目前老年人急性闌尾炎仍以手術(shù)治療為主，盡管老年人器官功能衰退、手術(shù)耐受力差，但病灶若仍舊存在，抗生素則無法發(fā)揮作用，尤其對于穿孔已形成腹膜炎患者［8］。治療老年急性闌尾炎成功的關(guān)鍵是盡早手術(shù)。老年人急性闌尾炎一旦確診本應(yīng)立即治療，但對于進(jìn)行手術(shù)治療還是保守治療，應(yīng)謹(jǐn)慎，不能草率。在考慮無明顯禁忌證的同時(shí)，還應(yīng)充分考慮患者全身情況以及患者的承受耐力，在積極治療合并癥和減少并發(fā)癥的前提下，積極進(jìn)行糾正脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)及進(jìn)行有效抗生素，來為手術(shù)做準(zhǔn)備，及時(shí)進(jìn)行闌尾炎手術(shù)。因?yàn)槔夏耆诵g(shù)后腸功能恢復(fù)緩慢，機(jī)體免疫力較差，合并癥、并發(fā)癥較多，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，鼓勵患者早期下床活動，也是提高治愈率的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

［1］鄧云學(xué).闌尾炎與幾種婦科急腹癥的鑒別診斷體會.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(3):155-156．

［2］黃成寬.老年急性闌尾炎50例分析.中國誤診學(xué)雜志，2007，28(7):6872-6873．

［3］韓必亮，鐘錦修，方光輝，等.120例急性闌尾炎血清C-反應(yīng)蛋白測定的臨床評價(jià).重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(1):74-75．

［4］李敬顯，王桂榮.60例老年急性闌尾炎的正確診斷與合理治療分析.中國醫(yī)藥指南，2010，5(8):81-82．

［5］廖天湖，馬鵬飛.非典型急性闌尾炎54例診治體會.重慶醫(yī)學(xué)，2006，35(14):1304-1305．

［6］林擁華，李新豐.腹部外傷后急性闌尾炎8例.河北醫(yī)學(xué)，2007，13(1):103-104．

［7］陳代忠，周春昕，麥昌文，等.老年急性闌尾炎166例臨床分析.新醫(yī)學(xué)，2010，41(4):250-252．

［8］石太峰.多層螺旋CT診斷急性闌尾炎的體會.河北醫(yī)學(xué)，2009，15(9):1099-1010．

475000河南開封市第二人民醫(yī)院普外科