朱勝利

急性重癥膽管炎的臨床治療分析

朱勝利

目的探討急性重癥膽管炎(ACST)治療選擇。方法回顧性分析我院50例重癥膽管炎患者的治療情況。結(jié)果治愈48例，死亡2例。結(jié)論對(duì)明確診斷為ACST患者，積極抗休克，聯(lián)合足量使用抗生素，早期大劑量使用糖皮質(zhì)激素，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，簡(jiǎn)潔合理的手術(shù)方式是搶救患者生命的關(guān)鍵。

重癥膽管炎;手術(shù)時(shí)機(jī);治療

ACST是腹部外科常見(jiàn)的嚴(yán)重急腹癥，具有起病急，變化快，病死率高的特點(diǎn)，回顧分析我院2001-2009年共收治的50例符合ACST診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］的患者，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例，男18例，女32例，年齡38～72歲，平均55歲，均符合ACST的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程8～72 h。

1.2 臨床表現(xiàn) 50例均不同程度表現(xiàn)為腹痛、黃疸及畏寒、發(fā)熱，48例有明顯的腹膜刺激癥狀，45例脈率＞120次/min，42例體溫高于39.℃，有中毒性休克30例，有精神異常15例，30例血WBC≥20×109/L，合并高血壓5例，冠心病3例，糖尿病2例，慢性氣管炎7例，既往有膽管手術(shù)史者5例。

1.3 治療方法 50例ACST患者，39例手術(shù)治療，其中行膽囊切除，膽總管切開(kāi)取石T管引流28例，膽總管切開(kāi)取石，T管引流10例，膽總管空腸Roux-en-y吻合1例，手術(shù)治療原則是盡早解除梗阻減壓，通暢引流，方法力求簡(jiǎn)單有效，其余11例患者給予非手術(shù)治療:補(bǔ)充血容量抗休克;聯(lián)合應(yīng)用足量抗生素，主要使用針對(duì)革蘭陰性桿菌及厭氧菌的抗生素;糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡;加強(qiáng)重要臟器的功能監(jiān)測(cè)，防止各臟器功能不全;早期大劑量使用地塞米松，20 mg/d，連用3 d。

2 治療結(jié)果

本組死亡2例，病死率4%，其中手術(shù)治療1例死亡，病死率2.5%，非手術(shù)治療1例死亡，病死率9%，死亡原因主要為不可逆的中毒休克和各器官功能衰竭，因此本病的治療關(guān)鍵是積極有效的抗休克，早期簡(jiǎn)單有效的手術(shù)方式。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 ACST病情發(fā)展快，病死率高達(dá)33.6%［2］，有效的抗休克，早期、簡(jiǎn)單有效的手術(shù)方式，膽管減壓，充分引流是降低病死率的關(guān)鍵，手術(shù)延誤會(huì)增加局部粘連，組織水腫造成手術(shù)難度增加，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。尤其是縣級(jí)醫(yī)療條件欠缺，尚未開(kāi)展PTCD、ENBD等項(xiàng)目的醫(yī)院。因此手術(shù)選擇對(duì)患者的治療尤為重要，對(duì)于已確治ACST的患者，出現(xiàn)持續(xù)高熱、腹痛，非手術(shù)治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)或有加重趨勢(shì)，應(yīng)立即手術(shù)治療，即使老年人年齡也不應(yīng)成為手術(shù)禁忌癥，已經(jīng)出現(xiàn)休克的患者，應(yīng)積極抗休克的同時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)治療，一旦病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，立即行膽道減壓引流，如若出現(xiàn)休克后，積極抗休克病情仍不能穩(wěn)定，或有加重趨勢(shì)不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)抗休克治療后再進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)立即抗休克同時(shí)實(shí)施手術(shù)，梗阻解除后糾正休克相對(duì)較容易，不然會(huì)使病情發(fā)展到不可逆轉(zhuǎn)而貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。有膽道手術(shù)史、老年人合并心、腦、腎等重要臟器功能不全的，不應(yīng)擔(dān)心病情復(fù)雜，重要臟器功能不全，手術(shù)耐受力差而過(guò)分強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備及檢查導(dǎo)致病情惡化，喪失手術(shù)時(shí)機(jī)。

3.2 死亡原因分析

3.2.1 手術(shù)時(shí)機(jī)貽誤 部分患者有膽道疾病經(jīng)常用發(fā)作史，保守治療后癥狀消失，仍想通過(guò)保守治療緩解病情，不愿接受手術(shù)而貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。有些患者對(duì)手術(shù)有顧慮、恐懼或其他原因不原接受手術(shù)而錯(cuò)失時(shí)機(jī)。有些患者病情好轉(zhuǎn)后未能及時(shí)接受手術(shù)導(dǎo)致病情再次惡化，錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)。有些患者就診時(shí)已出現(xiàn)嚴(yán)重休克和多臟器功能衰竭，喪失治療機(jī)會(huì)。

3.2.2 手術(shù)前準(zhǔn)備不充分 未通過(guò)積極抗休克緩解病情而勿忙手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后死于各器官功能衰竭。

3.2.3 手術(shù)處理不當(dāng) ACST患者手術(shù)應(yīng)以解除梗阻，恢復(fù)膽道通暢，充分引流為原則，盡量采取簡(jiǎn)單有效的手術(shù)方式，縮短手術(shù)時(shí)間，若患者情況允許，盡可能取盡結(jié)石，避免復(fù)發(fā)。過(guò)于復(fù)雜的手術(shù)往往適得其反。

3.2.4 嚴(yán)重的并發(fā)癥 急性胰腺炎，膽源性肝膿腫，急性肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效的處理直接影響本病的預(yù)后。

3.2.5 年齡 老年人重要器官功能減退，耐受能力差，并發(fā)死亡率明顯增高。

［1］第四次全國(guó)膽道外科學(xué)術(shù)會(huì)議簡(jiǎn)介．普外臨床，1990，5(2):121-125．

［2］王曙光，韓本立，王敖川．重癥急性膽管炎并發(fā)多系統(tǒng)器官衰竭119例防治體會(huì)．實(shí)且外科雜志，2002，12(6):314．

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