董成德 馬雙余

手術治療肝膽管結石60例臨床分析

董成德 馬雙余

目的探討手術治療肝膽管結石的臨床效果。方法對我院收治的60例肝膽管結石患者，根據病情及治療方式隨機分為對照組和觀察組，對照組采用常規(guī)開腹肝部分切除術及T管引流術，觀察組采用膽總管切開取石及膽腸吻合內引流術，比較兩組手術時間、術中出血量、術后殘石率、復發(fā)率及兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果觀察組較對照組手術時間短、術中出血量少，術后殘石率低、復發(fā)率低、并發(fā)癥少，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論膽總管切口取石及膽腸吻合內引流術手術時間短、術中出血少、術后殘石率低、復發(fā)率低、并發(fā)癥少，簡單適用，適于臨床推廣應用。

肝膽管結石;手術;治療

肝膽管結石(Hepatic calculus)，指的是肝管分叉部以上原發(fā)性膽管結石，又稱肝內膽管結石，是一種那個以膽紅素鈣為主要成分的色素性結石［1］。肝內膽管深藏于肝組織內，分支解剖結構復雜，結石性質不定，治療困難。臨床多以手術治療為主，術后殘石率、復發(fā)率，并發(fā)癥高。近年來隨外科技術的進步，肝內膽結石療效有所提高。本研究選取我院2005年3月至2010年10月收治的60例肝膽管結石患者，采取手術治療，取得一定療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者，男25例，女35例;年齡25～88歲，平均年齡46.5歲;既往膽道探查1～7次，平均1.4次。左肝膽管結石22例，右肝膽管結石20例，雙側肝膽管結石18例。既往一次膽道手術者17例，兩次者8例，三次者4例。所有患者均行常規(guī)肝、腎功能檢查，不能確診者經B超、CT、ERCP、PTC、T管膽道造影等影像學檢查確診。在患者知情同意情況洗，依據患者病情及治療方式隨機分為對照組(20例)和觀察組(40例)，兩組性別、年齡、病程等一般情況經統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 本組60例患者均采用手術治療，對照組采用常規(guī)開腹肝部分切除術及T管引流術，具體方法參考付伯祥［2］的報道。觀察組采用膽總管切開取石及膽腸吻合內引流術，具體方法參考龍?。?］等的報道。

1.3 觀察方法 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后殘石率、復發(fā)率及兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效標準 參考龍?。?］的相關標準進行，略有改動。術后各項癥狀、體征消失，或僅有上腹部不適，無需特別處理為優(yōu)良;術后仍有腹痛、發(fā)熱，需進一步住院治療為差。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對照組手術時間(180.2±12.1)min，術中出血量(142.2±23.3)ml，術后殘石5 例(25%)，2 例復發(fā)(10%)，術后切口感染3例，后經抗感染、通暢引流、換藥處理后痊愈。膽漏2例，同樣方法處理后好轉。胸腔積液1例，經胸穿抽液、抗感染治療后痊愈。觀察組手術時間(128±10.1)min，術中出血量(55.8±15.2)ml，術后殘石1例(2.5%)，未見復發(fā)者及明顯并發(fā)癥者。觀察組較對照組手術時間短、術中出血量少，術后殘石率低、復發(fā)率低、并發(fā)癥少，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

肝膽管結石為臨床多發(fā)病，發(fā)病率高、術后復發(fā)率高、病情嚴重，嚴重影響患者日常生活［5］。肝膽管特殊生理結構導致結石大多局限于左側肝膽管系統(tǒng)，可同時伴程度不等的狹窄、上腹部疼痛、發(fā)熱等臨床表現。目前主要以外科手術治療為主，以取凈結石、切除病灶、解除梗阻、通暢引流、降低復發(fā)為主要原則。因結石在肝內膽管分布范圍、結石性質均可影響手術方式的施行，故手術需根據患者病情及治療方式進行，以盡可能的取盡結石、清除病灶、糾正膽管病變。

對照組選用肝切除手術，適用于肝膽管結石合并狹窄的患者。在一次性解決肝膽管結石及狹窄的同時，徹底清除病灶，去除膽管癌的多發(fā)部位，尚可切除已癌變的肝組織，但肝切除治療肝膽管結石療效取決于手術指征的掌握。迄今為止，公認的肝切除治療肝內膽管結石的指征有:①患者肝儲備功能及全身情況可耐受肝切除手術;②病變局限于肝段、肝葉及半肝難以取盡的結石;③伴肝段、肝葉膽管狹窄，難以解除梗阻;④肝段、肝葉有明顯的肝萎縮及纖維化病變等;⑤oddis括約肌功能喪失或EST后反流性膽管炎等［6］。

相應的肝膽管結石膽腸內引流的手術指征為:①肝門炎性狹窄一級;②肝肥大萎縮征，肥大肝葉膽管狹窄，或膽管充滿結石;③膽管結石合并肝門膽管癌;④肝膽管結石并膽管十二直腸瘺等。根據患者病情及實驗室輔助檢查，我們將患者分為20例采用常規(guī)開腹肝部分切除術及T管引流術對照組和膽總管切開取石及膽腸吻合內引流術觀察組，兩組術前一般情況差異無統(tǒng)計學意義，分別經治療后比較手術時間、術中出血量、術后殘石率、復發(fā)率及兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果表明，觀察組較對照組手術時間短、術中出血量少，術后殘石率低、復發(fā)率低、并發(fā)癥少，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，值得臨床推廣應用。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:245．

［2］付伯祥.80例肝膽管結石的臨床療效觀察.中國中醫(yī)藥咨訊，2010，2(1):23-24．

［3］龍俊，戴佳樂.90例肝膽管結石患者的手術分析.中國醫(yī)藥指南，2010，8(20):78-79．

［4］龍俊.100例肝膽管結石患者再手術的臨床分析.中國當代醫(yī)藥，2009，16(19):177-180．

［5］王力.569例肝膽管結石手術時機分析.山東醫(yī)藥，2006，46(11):52．

［6］馮年新，肖啟恩，鄧時祥.125例肝膽管結石手術治療體會.中國實用醫(yī)藥，2007，2(6):91-92．

713200 陜西省禮泉縣人民醫(yī)院普外科(董成德);西安交通大學第二附屬醫(yī)院普外科(馬雙余)