吳明有

腹腔鏡保留膽囊取石40例臨床分析

吳明有

目的探討腹腔鏡保留膽囊取石治療膽囊結(jié)石的臨床效果。方法對(duì)我院收治的40例膽囊結(jié)石患者，采用腹腔鏡保留膽囊取石治療，分析治療效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果本組患者手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛少，住院時(shí)間短，未見(jiàn)膈下感染、膽漏等并發(fā)癥出現(xiàn)，隨訪4～24個(gè)月，肝膽B(tài)超提示無(wú)殘留結(jié)石，膽囊功能試驗(yàn)提示膽囊功能恢復(fù)良好。結(jié)論綜合患者臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查的情況下，對(duì)于符合保留膽囊指征的患者，行腹腔鏡保膽治療為較適用的方法，手術(shù)過(guò)程中注意操作徹底性，是一種值得臨床推廣應(yīng)用的方法。

腹腔鏡;保留膽囊取石;膽囊結(jié)石

膽石癥(cholelithiasis)包括膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石，按成分不同可分為膽固醇類(lèi)結(jié)石、膽色素類(lèi)結(jié)石、混合性結(jié)石及黑色結(jié)石，我國(guó)以膽固醇類(lèi)結(jié)石居多，約占膽道結(jié)石的50%［1］。臨床多以手術(shù)治療為主，其中保留膽囊的治療方法有:口服藥物溶石、體外沖擊波碎石、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊置管灌注藥物溶石、經(jīng)皮膽鏡碎石取石;不保留膽囊的治療方法有:經(jīng)腹腔鏡膽囊切除、開(kāi)腹膽囊切除等［2］。各種方法均有其利弊及適用范圍。本研究選取我院2008年3月至2010年9月收治的40例患者，采取腹腔鏡保留膽囊取石，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例患者中，男28例，女12例;年齡23～71歲，平均40.1歲。既往有右上腹痛、黃疸史、胰腺炎病史。所有患者均根據(jù)臨床癥狀、體征、肝膽B(tài)超、膽囊功能證實(shí)膽囊內(nèi)有結(jié)石，且具備保留膽囊指征［3］:①膽囊壁光滑未見(jiàn)明顯增厚，B超測(cè)定空腹及脂肪餐后膽囊收縮面積＞30%等提示膽囊功能正常的輔助檢查;②有癥狀及無(wú)癥狀的單發(fā)或多發(fā)結(jié)石;③膽囊壁厚＜4 mm;④膽囊管、膽總管通常。⑤患者及家屬知情同意。所有患者均符合上述指征。

1.2 臨床表現(xiàn) 40例患者術(shù)前均有程度不同的右上腹不適、常發(fā)生于飽餐、過(guò)度勞累或劇烈運(yùn)動(dòng)后的膽絞痛、黃疸及其他消化系統(tǒng)癥狀，可見(jiàn)發(fā)熱與寒顫等炎癥表現(xiàn)。

1.3 治療方法 參考紀(jì)紅宇［4］等的方法進(jìn)行，略有改動(dòng)。取患者仰臥位，抬高頭部及右側(cè)，采用三孔法，臍下10 mm(置鏡孔)弧形切口建立氣腹，壓力12～14 mm Hg，劍突下10 mm(主操作孔)，置入10 mm 0°腹腔鏡，右肋緣下10 mm(輔助操作孔)。進(jìn)腹后行探查，膽囊光滑無(wú)粘連，大小正常，彈性好，膽囊功能正常時(shí)行保膽手術(shù)。根據(jù)膽囊底位置，于膽囊底體表投影處插入帶線(xiàn)細(xì)直針，針線(xiàn)貫穿膽囊底后經(jīng)腹壁處穿出，收緊縫線(xiàn)固定膽囊于腹前壁，以電凝鉤切口膽囊，由右鎖骨中線(xiàn)肋緣下trocar插入膽道鏡，進(jìn)入膽囊腔后，由膽道鏡注入生理鹽水，邊注入邊觀察膽囊黏膜改變及膽石、息肉情況，及時(shí)吸凈被水沖出的小結(jié)石。然后用網(wǎng)籃套取結(jié)石，或用膽囊外推擠出結(jié)石至膽囊管開(kāi)口流出清晰膽汁。4-0可吸收線(xiàn)間斷全層縫合膽囊切開(kāi)處。將取出結(jié)石放入標(biāo)本袋，經(jīng)臍部截孔取出，逐一拔除trocar，縫合劍突下及臍周戳孔筋膜，OB膠涂于表面，以封閉、止血。

1.4 觀察方法 觀察手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后疼痛、患者住院時(shí)間及膈下感染、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生情況等。

2 結(jié)果

本組40例患者，均行腹腔鏡保留膽囊取石治療，手術(shù)時(shí)間25～67 min，平均 57.2 min;術(shù)中出血量10～56 ml，平均21.5 m l;術(shù)后4例患者需服用止痛藥;患者住院時(shí)間3～10 d，平均5.3 d。未見(jiàn)膈下感染、膽漏等并發(fā)癥出現(xiàn)，1例出現(xiàn)臍周感染，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。隨訪4～24個(gè)月，平均10個(gè)月，肝膽B(tài)超提示無(wú)殘留結(jié)石，膽囊功能試驗(yàn)提示膽囊功能恢復(fù)良好。

3 討論

膽囊結(jié)石長(zhǎng)期以來(lái)采用膽囊切除作為治療的金標(biāo)準(zhǔn)，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為膽囊為人體重要的消化器官，具有濃縮膽汁、排出膽汁、調(diào)節(jié)緩沖膽管壓力的作用，為身體不可缺少和替代的重要器官之一，切除膽囊后儲(chǔ)存及排放功能不復(fù)存在，膽汁經(jīng)肝直接進(jìn)入腸道，切除膽囊患者由于缺乏膽囊濃縮、排放膽汁功能進(jìn)食后常導(dǎo)致消化不良、腹脹、腹瀉、反流性胃炎、食管炎等癥，嚴(yán)重影響日常工作和生活［5］?；诖?，越來(lái)越多的學(xué)者更傾向于保膽治療。

腹腔鏡保留膽囊取石術(shù)，可清楚的取凈結(jié)石，大大降低殘留率;保留了膽囊的正常生理功能，保持膽道的完整性，避免膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥;操作簡(jiǎn)單、方便，避免因膽囊切除而導(dǎo)致的膽道損傷;可動(dòng)態(tài)觀察膽石復(fù)發(fā)過(guò)程及進(jìn)一步研究膽囊結(jié)石發(fā)生發(fā)展過(guò)程，為預(yù)防及治療膽石病提供了良好的機(jī)會(huì);可適用于任何位置的膽囊，適用范圍廣;操作在腹腔鏡下進(jìn)行，硬性腔鏡操作，對(duì)腹壁損傷小;結(jié)石從較隱蔽的臍窩傷口取出，具有較好的美容效果。具有上述優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，也對(duì)醫(yī)生的操作提出了更高的要求。切開(kāi)膽囊底時(shí)，盡量選擇少血管區(qū)，根據(jù)結(jié)石大小考慮切開(kāi)膽囊壁的范圍?？p合膽囊壁可全層縫合或只縫合漿肌層，縫合后用OB膠止血并防止膽汁外漏。

綜上所述，膽囊為人體重要的器官之一，保留膽囊對(duì)患者意義重大。在綜合患者臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查的情況下，對(duì)于符合保留膽囊指征的患者，行腹腔鏡保膽治療為較適用的方法，手術(shù)過(guò)程中注意操作徹底性，是一種值得臨床推廣應(yīng)用的方法。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:543．

［2］劉衍民.保留膽囊手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)術(shù)式的選擇.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志，2008，2(3):12-14．

［3］許建平，劉衍民，簡(jiǎn)鋒，等.腹腔鏡與開(kāi)腹保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的對(duì)比研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9(2):148-150．

［4］紀(jì)紅宇，朱宏，劉艷芳.腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合行保留膽囊手術(shù)的臨床應(yīng)用.腹腔鏡外科雜志，2006，11(3):258-259．

［5］徐明，周新宇，盧明柱，等.新式微創(chuàng)保膽取石術(shù)的應(yīng)用體會(huì).常州實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，26(3):157-159．

474250河南省鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院普外二科