王一平 聶曉飛 張淑華

亞低溫治療重度顱腦損傷探討分析

王一平 聶曉飛 張淑華

重度顱腦損傷;亞低溫;治療

我們收治急性重度顱腦損傷患者124例，對其中44例患者采取亞低溫治療，取得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院在2001年7月至2011年3月間，收治重度顱腦損傷患者124例，未合并其他重要臟器損傷或功能衰竭，無低血壓(收縮壓≤90 mm Hg)。受傷原因:車禍損傷68例，高處墜落損傷15例，跌倒傷及鈍器擊傷41例。我們對其中44例患者采用亞低溫治療。其中男26例，女18例，年齡7～72歲，平均34.5歲。格拉斯哥評分:3～5分18例，6～8分26例;其中原發(fā)性腦干損傷5例;彌漫性腦腫脹9例;雙側(cè)瞳孔散大者5例，一側(cè)瞳孔散大者14例;均經(jīng)頭部CT掃描證實(shí):急性硬膜下血腫者9例;急性硬膜外血腫者6例;腦內(nèi)血腫者5例;顱底骨折伴腦脊液漏者23例，均合并蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.2 治療方法

1.2.1 我們對其中22例在治療前及治療過程中給予行幕上開顱血腫清除術(shù)減壓手術(shù)。全部患者均行氣管切開術(shù)。血腫清除術(shù)22例患者中，去骨瓣減壓術(shù)14例。術(shù)后給予常規(guī)降顱內(nèi)壓，脫水，預(yù)防感染，營養(yǎng)神經(jīng)，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，止血，吸氧支持及對癥等治療，并給予行亞低溫治療。

1.2.2 亞低溫治療方法 開顱血腫清除術(shù)后及保守治療者入院后進(jìn)入NICU室(神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室)給予亞低溫治療。44例患者均給予行氣管切開術(shù)。采用冬眠合劑Ⅱ號每八小時(shí)一次肌內(nèi)注射，或輸液泵24 h持續(xù)靜脈滴注冬眠肌松合劑(0.9%生理鹽水500 ml+氯丙嗪100 mg+異丙嗪100 mg+萬可松24～40 mg)，并采用呼吸機(jī)輔助呼吸，降溫毯及冰帽全身降溫，肛溫控制在32℃ ～34℃，時(shí)間3～4 d。在數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫降至:31℃ ～35℃，當(dāng)顱內(nèi)壓降至正常后24 h，停止亞低溫治療。約5～8 h復(fù)溫1℃的方法，在1～2 d將體溫復(fù)至37℃左右。

2 結(jié)果

采用亞低溫治療的44例患者，植物生存者2例，重殘者2例，中殘者12例，良好者24例，死亡4例。

2 討論

我們通常采用格拉斯哥評來能判斷顱腦損傷的嚴(yán)重程度，一般認(rèn)為格拉斯哥評分為3分者很難生存［1］。對此類患者應(yīng)預(yù)防和治療各種并發(fā)癥［2］發(fā)生，盡早行鼻飼，腸道營養(yǎng)及觀察和預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，盡早行氣管切開術(shù)以暢通呼吸道及利于排痰，預(yù)防肺內(nèi)感染，觀察腎功及水、電解質(zhì)及酸堿平衡變化等，同時(shí)采用亞低溫治療［3］，采用藥物和物理方法使降低患者體溫，以達(dá)到保護(hù)腦細(xì)胞目的［4-5］。亞低溫治療的適應(yīng)證:①急性大面積腦梗死或腦出血等腦血管病;②原發(fā)性和繼發(fā)性腦干損傷或彌漫性軸索損傷;③顱內(nèi)壓高且無法控制患者;④中樞性高熱無法控制者;⑤重型顱腦損傷患者以及腦挫裂傷并發(fā)嚴(yán)重腦水腫患者;⑥電擊、溺水、煤氣中毒等原因所致的心搏驟停，導(dǎo)致的腦組織灌注異常、缺血缺氧患者。

我們應(yīng)用亞低溫治療體會(huì):冬眠合劑有可以降低血壓、抑制呼吸功能的作用，使用冬眠合劑時(shí)，應(yīng)該密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)情況及生命體征，靜脈注射或者肌肉注射時(shí)應(yīng)緩慢的速度，注意觀察患者監(jiān)護(hù)儀的呼吸運(yùn)動(dòng)、血壓情況和脈搏情況，如有異常情況應(yīng)立即停止用藥，積極采用搶救措施。如果在未使用冬眠藥物的情況下，患者的體溫達(dá)36℃以下時(shí)，可誘發(fā)寒戰(zhàn)。所以，宜在注射冬眠合劑藥物起效后半小時(shí)物理降溫。降溫的主要措施是采用冰毯及冰帽全身降溫，使體溫控制在33℃ ～35℃。密切觀察血壓、脈搏、呼吸情況，監(jiān)測患者的生命體征，如果收縮壓低于70 mm Hg，應(yīng)采取升壓措施，低于60 mm Hg時(shí)應(yīng)立即停止使用冬眠合劑。對于出現(xiàn)呼吸有抑制者，根據(jù)情況調(diào)整冬眠合劑用量，控制冬眠深度，因杜冷丁有抑制呼吸作用，故盡量避免使用。觀察有無顱內(nèi)高壓情況，并及時(shí)檢查處理，對于需開顱手術(shù)者，立即進(jìn)入手術(shù)室行開顱手術(shù)治療。文獻(xiàn)報(bào)道體溫每下降1℃，腦組織基礎(chǔ)代謝率可降低6% ～7%，顱內(nèi)壓可下降5% ～6%［2］。但體溫過低，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)情況，應(yīng)立即追加冬眠合劑或者肌松藥物，否則因?yàn)闄C(jī)體的寒戰(zhàn)，可以導(dǎo)致機(jī)體的耗氧量增加。亞低溫后導(dǎo)致循環(huán)功能減弱，末梢循環(huán)不良，產(chǎn)生褥瘡，要使用防褥瘡氣墊床，按時(shí)翻身，避免骨骼突出部位過多承受身體壓力，防止拖、拉、推等暴力動(dòng)作，以免損傷皮膚，翻身動(dòng)作要盡量采用輕柔，避免因變動(dòng)體位急劇，引起的體位性血壓下降。保持床面整潔，避免因潮濕、皺褶損傷皮膚。采用50%酒精溶液輕輕搓揉受壓部位皮膚，改善局部血運(yùn)，避免褥瘡的出現(xiàn)。因患者顱腦損傷較重且處于冬眠狀態(tài)下，患者的吞咽、咳嗽反射減弱或消失，口腔及呼吸道內(nèi)分泌物無法自行排出，可能導(dǎo)致呼吸道梗阻，進(jìn)一步加重組織缺氧，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)清除吸除呼吸道及口腔內(nèi)分泌物，故應(yīng)及早行氣管切開術(shù)。給予霧化吸入，以使呼吸道通暢，利于排痰，防止肺內(nèi)感染發(fā)生。亞低溫冬眠期間因?yàn)闄C(jī)體代謝率下降低，機(jī)體所需能量需要相對減少，入院后72 h內(nèi)可以靜脈滴液，保證能量消耗，輸液量控制在2500～3000 ml左右。72 h后給予留置胃管進(jìn)行鼻飼流食，每次300毫升，每4小時(shí)一次，及時(shí)觀察有無消化道出血，并常規(guī)使用抗胃酸藥物，避免食物刺激加重應(yīng)激性潰瘍。復(fù)溫時(shí)，先停用降溫裝置，然后停止使用冬眠藥物，數(shù)小時(shí)后體溫可以恢復(fù)至正常水平，體溫不能自行恢復(fù)者，可給予采用保暖措施，加蓋棉被，必要時(shí)可用熱水袋或電熱毯復(fù)溫，避免使患者燙傷。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，對顱內(nèi)壓增高且伴有躁動(dòng)者，體溫迅速升高，癲癇、去大腦強(qiáng)直等現(xiàn)象的患者，應(yīng)及早使用亞低溫治療，快速給予降溫治療［6］。傷后24 h中樞性高熱出現(xiàn)時(shí)使用，則效果較差。復(fù)溫時(shí)應(yīng)平穩(wěn)、緩慢進(jìn)行。當(dāng)體溫達(dá)到37℃后，可以在2～3 d逐步撤掉降溫裝置，以防止再次出現(xiàn)高熱情況。應(yīng)該嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)行頭顱CT檢查，盡早發(fā)現(xiàn)有無遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生。

亞低溫治療能有效地降低重型顱腦損傷患者的死亡率，而且亞低溫治療有顯著的腦組織保護(hù)作用，降低顱內(nèi)壓，對于重度顱腦損傷患者可以改善預(yù)后。特別指出的是，亞低溫治療同時(shí)，不能脫離顱腦損傷的整體治療原則［7］，我們要根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療手段，使使病情得到更好的控制及恢復(fù)。

［1］周顯綱.重型顱腦損傷中腦溫腦組織氧分壓持續(xù)監(jiān)測.中華神經(jīng)外科雜志，2000，1:38-40．

［2］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:229-342．

［3］易聲禹，呂達(dá)石.顱腦損傷診治北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:277-282．

［4］韓昆，孟慶海，張文德，等.亞低溫治療在高血壓腦出血中的應(yīng)用.中華神經(jīng)外科雜志，2004，20(4):279．

［5］江基堯，朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué).上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999:197-207．

［6］只達(dá)石，張 賽，陳荷紅，等.亞低溫治療急性重型顱腦損傷的臨床療效.中華神經(jīng)外科雜志，2000，16(4):239．

［7］顧洪庫，車萬民.重度顱腦損傷嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防及治療.中華神經(jīng)外科雜志，2000，16(2):112．

138000 吉林省松原市中心醫(yī)院(王一平 聶曉飛);吉林省松原市前郭縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(張淑華)