孟凡華

休克型肺炎診斷搶救18例分析

孟凡華

吉林省乾安縣醫(yī)院內(nèi)一科于2004～2008年收住休克型肺炎患者18例，報道如下。

休克型肺炎是病死率較高的疾病，是以循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)的一種重癥肺炎，亦稱“中毒性肺炎”或“暴發(fā)性肺炎”，在各年齡都可發(fā)生，老年居多，約三分之二者在40歲以上。一年四季均有發(fā)病，但絕大多數(shù)見于冬、春季，起病前有受寒、上呼吸道感染、勞累及原有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫或肺心病史。

1 臨床資料

1.1 一般資料 18例中，男11例，女7例;最大者68歲，最小者42歲;高熱4例，不發(fā)熱者4例，昏迷者12例，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高16例，2例白細(xì)胞＜4000/mm3，8例有多葉肺實(shí)變，慢性支氣管炎8例，平均住院天數(shù)30 d，最短22 d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 患者血壓下降，四肢厥冷，心率加速，冷汗淋漓和神志改變，口唇指甲發(fā)紺。

1.2.2 肺部體征 有13例可聞及少許濕啰音，有5例呼吸音減弱。

1.2.3 血象 有4例白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高于正常值，有2例白細(xì)胞少于4000/mm3。

1.2.4 X線證實(shí)有肺炎病變，并排除其他病者。

1.2.5 心電圖檢查16例均有心動過速表現(xiàn)。

1.2.6 18例均作了痰咽拭子培養(yǎng)，肺炎雙球菌8例，大腸桿菌8例，鏈球菌2例。

2 討論分析

2.1 根據(jù)參考資料肺炎的特點(diǎn)，在50年代肺炎雙球菌是肺炎的主要發(fā)病因素。60年代金黃色葡萄球菌肺炎相對增高也是治療上的難題。70年代以后革蘭陰性桿菌肺炎相應(yīng)增多。金黃色葡萄球菌減少，特別是近些年來由于菌種的變異，廣泛應(yīng)用新的抗菌素以及抗體反應(yīng)改變，使肺炎臨床表現(xiàn)發(fā)生了較大變化。主要有以下變化:①細(xì)菌性肺炎菌種有較大變化，金黃色葡萄球菌下降，大腸桿菌性肺炎有所增加。肺炎雙球菌肺炎典型者減少，有些患者癥狀不典型，X線表現(xiàn)整體受損者較少，有些患者白細(xì)胞增高不明顯，抗菌素耐藥菌增加;②休克型肺炎常有發(fā)生。

2.2 對致病菌的分析，休克型肺炎均由球菌或桿菌致病。本組患者有鐵銹色痰16例，X線檢查顯示肺部多發(fā)性團(tuán)狀致密陰影者12例，18例作了痰及咽拭子培養(yǎng)，其中肺炎雙球菌8例，大腸桿菌8例，鏈球菌2例，故本組病例仍以大腸桿菌、肺炎雙球菌最多，次為鏈球菌。

2.3 改善微循環(huán)。休克型肺炎的致命性損害是微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織缺血缺氧、壞死，故治療應(yīng)立足于調(diào)整微循環(huán)，即隨時注意調(diào)整血容量，改善心臟功能，糾正酸中毒和疏通微循環(huán)。疏通微循環(huán)的做法是對每個患者常規(guī)給以低分子右旋糖酐，成人每天500～1000 m l，連續(xù)2～3 d，常規(guī)給以皮質(zhì)激素2～3 d。對18例患者用了血管擴(kuò)張劑，首選山莨菪堿根據(jù)病情使用，用后微循環(huán)多能改善，血管擴(kuò)張劑宜在下列情況使用。①當(dāng)血壓逐漸穩(wěn)定，循環(huán)血量基本糾正而周圍循環(huán)仍不滿意時;②當(dāng)血壓逐漸穩(wěn)定，循環(huán)血量基本糾正，仍少尿或無尿時;③四肢厥冷、蒼白，眼底血管痙攣，甲皺微循環(huán)不良，表示休克處于血管痙攣期，宜用血管擴(kuò)張劑;④血壓過低須使用血管收縮劑;⑤昏迷或有肺功能不全預(yù)兆。應(yīng)用血管擴(kuò)張劑改善肺腦循環(huán)，預(yù)防血管栓塞;⑥當(dāng)中心靜脈壓升高而動脈壓下降者宜與強(qiáng)心劑并用，中毒性休克的病情復(fù)雜，變化多端，有時表里不一，故應(yīng)用血管擴(kuò)張劑必須結(jié)合臨床分析，眼底檢查，甲皺循環(huán)和周圍循環(huán)情況，動脈壓都只能反映一部分微循環(huán)狀況，皆非絕對指征。如:11例患者眼底血管見痙攣。皮膚血循環(huán)良好，但患者2 d內(nèi)一直少尿，給以山莨菪堿4 h尿量開始增加，血容量欠缺過多，是血管擴(kuò)張劑的禁忌，血管收縮劑只在兩種情況下小量臨床應(yīng)用。①收縮壓在60 mm Hg(8kpa)以下;②在補(bǔ)充血容量糾正酸中毒，強(qiáng)心和血管擴(kuò)張劑用后仍處于低血壓，微循環(huán)不能改善的的患者一般選用阿拉明，休克型肺炎微循環(huán)障礙導(dǎo)致呼吸衰竭和急性腎功能衰竭，關(guān)鍵在于積極預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)和慎用對呼吸與腎臟有損害的藥物。

2.4 皮質(zhì)激素的應(yīng)用。休克應(yīng)用皮質(zhì)激素已為多數(shù)學(xué)者公認(rèn)，但應(yīng)用劑量尚有爭論。24 h內(nèi)氫化可的松500～600 mg，地塞米松30～40 mg，能起到提高機(jī)體應(yīng)激能力，改善微循環(huán)，防止并發(fā)癥的目的，沒有發(fā)現(xiàn)副作用。

2.5 補(bǔ)充血容量，休克型肺炎體液分布失調(diào)，常有不同血容量減少，故補(bǔ)充血容量應(yīng)個別考慮使用，成人每天輸入量2500～4500 ml，輸液時應(yīng)控制速度，鈉鹽前3 d每天不超過5 g，鉀鹽每天2～3 g，輸液較多者并用強(qiáng)心劑。

2.6 抗菌素的應(yīng)用。頭孢噻肟鈉8 g加入5%GS靜脈滴注。強(qiáng)力安必仙10 g加入0.9%靜脈滴注。

3 體會

3.1 早期診斷 休克型肺炎的早期診斷十分重要。遇到下列情況應(yīng)注意休克型肺炎的可能:①突起高熱或體溫不升而伴有神志不清，病情嚴(yán)重者;②無出血或創(chuàng)傷而發(fā)生休克癥狀時，X線檢查有時要到12～24 h后才能顯示肺炎影像;③肺炎患者出現(xiàn)休克早期癥狀者，如淡漠、面色蒼白、肢冷多汗、脈壓降低等;④肺炎患者白細(xì)胞數(shù)高于20.0×109/L者;⑤肺炎患者有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心肌炎、肺水腫、心律失常、酸中毒等。⑥肺炎患者顯示多葉肺實(shí)變，有顯著呼吸困難者。

3.2 抗菌素的應(yīng)用 合理選用抗菌素，迅速有效地控制感染是治療成敗的關(guān)鍵，采用早期、足量、聯(lián)合靜脈給藥，只有早期應(yīng)用才能防止矛盾轉(zhuǎn)變，減少并發(fā)癥，足量才能有效殺滅致病菌，由于細(xì)菌學(xué)檢查準(zhǔn)確性不高，往往不易判斷致病菌，不能早期指導(dǎo)使用抗菌素，肺炎有雙重感染的趨向，所以多同時用2～3種抗菌素，以盡早殺滅可能的致病菌。由于休克型肺炎的循環(huán)不好，為保證血內(nèi)抗菌素有效濃度，多采用靜脈給藥，首選頭孢噻肟鈉和強(qiáng)力安必仙。腎功能不全不用。

3.3 積極防治并發(fā)癥，是治療休克型肺炎的一個重要問題，對并發(fā)癥的防治主要在于防，關(guān)鍵在于早。即:仔細(xì)觀察并發(fā)癥的早期癥候，早期合理選用抗菌素，努力改善微循環(huán)盡量不用對肺、腎、心、肝有損害的藥物，特別是老幼患者肺、腎功能不健全，應(yīng)及時調(diào)整酸堿和電解質(zhì)平衡，防止呼吸衰竭等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3.4 嚴(yán)密觀察病情變化 休克型肺炎病情復(fù)雜，發(fā)病迅速，要進(jìn)行綜合分析，除注意觀察肺部變化外還應(yīng)注意:①微循環(huán)情況，特別是神志、血壓、呼吸、尿量、中心靜脈壓和肢體溫度。②并發(fā)癥，尤其注意腎功能衰竭，呼吸衰竭，心力衰竭和出血的早期癥候。③對治療的反應(yīng)主要是抗菌素、皮質(zhì)激素、血管擴(kuò)張劑和升壓藥用后的反應(yīng)。④病情的好轉(zhuǎn)和惡化的一些預(yù)兆也很重要。如鼓腸、腹瀉及皮膚瘀血，多是病情惡化的征象，而口唇皰疹、肢暖卻是病愈的先兆。

131402吉林省乾安縣醫(yī)院內(nèi)一科