張立 劉反修 郭秀芳

老年糖尿病低血糖46例臨床分析與預防

張立 劉反修 郭秀芳

老年;糖尿病;低血糖

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析1998年1月至2010年12月我院的老年糖尿病合并低血糖46例，所有病例均符合1999年WHO公布的糖尿病診斷標準，且為2型糖尿病患者，其中男26例，女20例，年齡60～91歲，病程1～18年。其中合并腦梗死11例，冠心病9例，高血壓病8例，糖尿病腎病5例，糖尿病視網(wǎng)膜病變4例，糖尿病周圍神經(jīng)病變3例，肺部感染3例，尿路感染2例，胃腸炎1例，應用胰島素治療25例，服用降糖藥21例(格列美脲5例，消渴丸3例，格列齊特2例，格列比嗪緩釋片2例，瑞格列奈2例，格列本脲1例，瑞格列奈2例，二甲雙胍3例，成分不明的中藥降糖制劑1例，)低血糖發(fā)作時間在夜間10時至凌晨6時27例，餐后2 h～4 h內(nèi)12例，大量運動后7例。從發(fā)病到入院時＜6 h者31例;＞6 h者15例;入院時血糖＜2.8 mmol/L的28例;＞2.8 mmol/L者18例。34例為由急診科或門診收住院患者，12例為住院期間發(fā)生低血糖反應。

1.2 臨床表現(xiàn) 46例患者中以低血糖昏迷急診就診17例，以心悸、出汗、肢體顫抖、面色蒼白等交感神經(jīng)興奮癥狀為主要表現(xiàn)的14例，以頭暈、行為異常、人格改變、定向力障礙5例，胸悶、胸痛3例，惡心、嘔吐2例，抑郁、表情淡漠、少言少動1例，無任何癥狀4例。發(fā)作時測指尖毛細血管血糖在0.8～3.9 mmol/治療 與轉歸:治療:停用所有降糖藥，低血糖昏迷，立即給予50%葡萄糖40～100 ml靜脈推注，隨后根據(jù)病情重復給予或持續(xù)靜脈滴注5%或10%葡萄糖12～48 h，(格列本脲［消渴丸主要成分］)致昏迷者靜脈滴注72 h，同時1～6 h監(jiān)測血糖，血糖穩(wěn)定在7～10 mmol/L，神志仍不清醒者，按低血糖并腦水腫進行綜合急救治療，給予吸氧，甘露醇和地塞米松、胞二磷膽堿等，非昏迷患者鼓勵自行進食，進食癥狀未緩解者或無法進食者給予50%葡萄糖20～60 m l靜脈注射，監(jiān)測血糖，若＜3.9mmol/L給予靜脈滴注5%或10%葡萄糖，直到血糖穩(wěn)定在7～10 mmol/L。轉歸:46例中22例2 h內(nèi)血糖恢復正常，16例2～12 h血糖恢復正常，5例12～24 h血糖恢復正常，2例合并心肌梗死死亡，1例合并大面積腦梗死造成不可逆性大腦損害，遺留癡呆后遺癥。

2 討論

低血糖的表現(xiàn):低血糖常呈發(fā)作性，其臨床表現(xiàn)與血糖水平、血糖的下降速率、發(fā)作的頻率、患者的年齡、有無合并自主神經(jīng)病變等有關。血糖下降越低，癥狀越重;低血糖發(fā)生的速度越快，交感神經(jīng)癥狀越明顯，速度越慢，則腦功能障礙的癥狀越明顯;低血糖反復發(fā)作，患者對低血糖反應的能力降低;年齡越大，對低血糖的交感神經(jīng)反應越差;尤其是合并糖尿病心血管自主神經(jīng)病變者，其交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)可不明顯。主要表現(xiàn)兩方面:交感(自主)神經(jīng)過度興奮癥狀(如心悸、焦慮、面色蒼白、出汗、肢體顫抖等，)和神經(jīng)缺糖癥狀(如精神不振、思維遲鈍、昏迷等)。但老年糖尿病患者發(fā)生低血糖時?？杀憩F(xiàn)為行為異常或其他非典型癥狀，概括 老年糖尿病發(fā)生低血糖的特點如下:①老年人內(nèi)分泌調(diào)糖激素的功能降低，發(fā)生低血糖時，拮抗胰島素的激素如:胰高血糖素、皮質(zhì)醇、腎上腺素等不能及時分泌，易發(fā)生低血糖;②老年人多伴有心、肝、腎、腦等疾病，隨著年齡的增長，腎小球濾過率逐年下降趨勢，肝糖異生功能減低，尤其肝腎功能不全時，影響胰島素及磺脲類藥物的代謝和清除，更易發(fā)生低血糖;③老年性糖尿病由于病程較長，大多伴有糖尿病神經(jīng)病變，高級自主神經(jīng)中樞功能低下，低血糖不能很好地興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，且對低血糖反應敏感性下降，易出現(xiàn)無感知的低血糖，若不及時處理，血糖持續(xù)降低，可出現(xiàn)低血糖腦病低血糖的危害:①老年糖尿病患者多有微血管病變，易出現(xiàn)微循環(huán)障礙，腦動脈硬化或早期老年癡呆，每發(fā)作一次昏迷，都會導致腦細胞不可逆的損害，促進老年性癡呆的發(fā)生，低血糖還可引起腦血管痙攣，導致腦供血不足，出現(xiàn)偏癱等中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征和精神癥狀，和以交感神經(jīng)興奮及高級神經(jīng)功能失常為主要癥狀［1］;②低血糖誘發(fā)急性心血管疾病和加劇慢性并發(fā)癥的進程，Cryer等學者曾指出:一次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處［2］;③急性低血糖使腎血流減少22%，腎小球濾過率降低19%，加重腎臟的損害，低血糖的程度和危險因素的多少還影響慢性腎功能衰竭患者死亡率;④低血糖明顯降低玻璃體中的葡萄糖水平，加重缺血視網(wǎng)膜的損傷，嚴重低血糖可導致眼壓突然下降，引起動脈破裂、出血。

低血糖的預防:①胰島素和口服降糖藥過量是低血糖發(fā)生的主要原因，尤其是糖尿病并發(fā)肝病、心臟病、腎功能不全者，根據(jù)病情定期查血糖、及時調(diào)整藥物劑量，避免使用中、長效制劑，掌握各種胰島素的特點及正確的注射技術，輪流更換注射部位，預防皮下產(chǎn)生硬結，影響胰島素吸收;②教會患者及家屬如何識別低血糖癥狀及緊急處理措施，醫(yī)務人員更應提高對低血糖昏迷的識別水平，盡量避免誤診或漏診，以減輕患者痛苦;③合理飲食，定時定量進餐，生活規(guī)律，養(yǎng)成良好的生活習慣，易出現(xiàn)低血糖患者或病情不穩(wěn)定的患者可在三次正餐之間加2～3次餐，即從三次正餐中勻出一部分留作加餐用;④糖尿病患者運動前應增加額外碳水化合物攝入;⑤酒精能直接導致低血糖，應避免酗酒和空腹飲酒;⑥老年糖尿病患者外出應攜帶病情說明卡和碳水化合物類食品(如餅干、糖果、飲料等)，發(fā)生嚴重低血糖時能在最短時間得到診斷和治療，從而避免發(fā)生嚴重后果，提高老年糖尿病患者的生活質(zhì)量。

［1］林楊，劉國信.糖尿病并低血糖昏迷誤診為腦血管意外20例臨床分析.臨床誤診誤治，2003，16:431．

［2］Cryer PE，Davis SN，Shamoon H.Hypoglyeemia in diabetes.Diabetes Care，2003，26(6):1902-1912．

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