許增宏

以夜間消化不良為主訴的不穩(wěn)定型心絞痛36例分析

許增宏

目的探討在臨床診療過程中怎樣簽別消化系統(tǒng)疾病中的消化不良和以消化不良為主訴的不穩(wěn)定型心絞痛及其處理原則。方法對(duì)我院2003年10月至2010年8月收治的以夜間消化不良為主訴的36例患者進(jìn)行鑒別診斷。確診為不穩(wěn)定型心絞痛后進(jìn)行抗心絞痛治療。結(jié)果30例不穩(wěn)定型心絞痛患者療效滿意，4例因合并膽囊結(jié)石轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，2例屬高齡患者，治療1 d好轉(zhuǎn)后堅(jiān)持要求出院，后隨訪因腦血管疾病死于院外。結(jié)論不穩(wěn)定型心絞痛屬于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的一種，該類患者的臨床癥狀常與上消化道異常的表現(xiàn)相似，鑒別清兩者對(duì)于正確治療該類患者有重大臨床意義。

消化不良;不穩(wěn)定型心絞痛;冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)是由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，伴有不同程度的表面血栓形成及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀。它是冠心病處于穩(wěn)定型心絞痛(AP)和急性心肌梗死(AMI)之間的狀態(tài)。UAP在臨床上由于癥狀表現(xiàn)不同分為四種類型:①惡化性或加速性心絞痛;②初發(fā)性心絞痛;③冠狀動(dòng)脈功能不全;④心肌梗死后心絞痛［1］。近年來我院在診治以夜間消化不良為主訴的不穩(wěn)定型心絞痛患者時(shí)，取得了很滿意的鑒別和治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共36例，男20例，女16例，平均年齡58歲，發(fā)病時(shí)間3～6月。

1.2 臨床表現(xiàn) 因嚴(yán)重的消化不良癥狀常使其從夜間睡眠中醒來而入我院治療。這些患者均出現(xiàn)過幾次消化不良癥狀，常常持續(xù)20～30 min，有時(shí)癥狀嚴(yán)重一點(diǎn)，有時(shí)伴有發(fā)汗現(xiàn)象，但均沒有惡心，嘔吐或柏油便出現(xiàn)。男女患者均有較長(zhǎng)時(shí)間的吸煙史(每天均約1包)，女性均已絕經(jīng)。否認(rèn)運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難，陣發(fā)性呼吸困難或既往胃腸功能異常等病史。這些患者有的沒有規(guī)律服過藥物，有的自主服過西米替丁，兩周后癥狀無緩解。

1.3 檢查

1.3.1 體格檢查 所有患者均進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查。生命體征±有26例為單純收縮壓增高，6例收縮壓，舒張壓均增高;2例為體溫輕度升高;4例表現(xiàn)為桶狀胸;28例存在第4心音。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 進(jìn)行血常規(guī)，電解質(zhì)，血糖，血尿素氮及肌酐測(cè)定。有15例血糖檢驗(yàn)結(jié)果異常，空腹血糖均超過10 mmol/L，1例患者存在低密度脂蛋白、甘油三酯增高，高密度脂蛋白偏低的現(xiàn)象。

心電圖顯示:16例心電圖正常，20例患者存在廣泛，非特異的ST-T改變。

胸片顯示:4例輕度肺氣腫樣表現(xiàn)，1例有陳舊性肺結(jié)核表現(xiàn)。

腹部B超過:4例患者存在慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石表現(xiàn)。

1.4 治療方法 在做出恰當(dāng)?shù)臋z查評(píng)估后，立即開始抗心肌缺血治療。心電圖正常的低?；颊呓?jīng)過一段時(shí)間治療觀察后可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，若運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果陰性，可以考慮出院繼續(xù)藥物治療，對(duì)于有ST-T改變的患者，應(yīng)在監(jiān)護(hù)病房至少觀察24 h。

1.4.1 患者應(yīng)立即臥床休息，消除情緒緊張和焦慮，保持環(huán)境安靜，并應(yīng)用小劑量鎮(zhèn)靜劑。

1.4.2 藥物治療

1.4.2.1 抗缺血藥物應(yīng)用，目的是減少心肌耗氧量或擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，可含服硝酸甘油1～2片，無效后改用靜脈應(yīng)用硝酸甘油。β2受體阻滯劑的應(yīng)用，可以降低心肌耗氧量，對(duì)改善近、遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處。鈣離子拮抗劑為變異型心絞痛的首選藥物，能有效降低心絞痛的發(fā)生率。

1.4.2.2 抗血小板治療 阿司匹林通過不可逆抑制血小板內(nèi)環(huán)氧化酶，阻斷TXA2的合成，減少了血小板通過此旁路而發(fā)生的聚集。

1.4.2.3 還有其他一些治療，使用肝素抗凝，降低血脂等。

2 結(jié)果

通過詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行認(rèn)真體格檢查，輔以實(shí)驗(yàn)室檢查，一般能確定是消化系統(tǒng)疾病引起的消化不良還是以消化不良為主訴的不穩(wěn)定型心絞痛。確定為不穩(wěn)定性心絞痛后，按照冠心病的處理原則，患者大部分經(jīng)過治療，身體得到恢復(fù)。在出院時(shí)，根據(jù)ABCDE方案對(duì)其指導(dǎo)治療:A-阿司匹林和抗心絞痛;B-β受體阻滯劑和控制血壓;C-膽固醇和吸煙;D-飲食和糖尿病;E-教育和運(yùn)動(dòng)［2］。

3 討論

臨床上心肌缺血的癥狀常常與上消化道異常的表現(xiàn)相似。心肌下壁缺血常與消化不良相混淆。食管遠(yuǎn)端的感受神經(jīng)與心臟的感覺神經(jīng)是同一支神經(jīng)支配。臨床診療過程中，經(jīng)常遇到患者把急性心肌缺血的異常描述成胃食管返流。這種認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛有潛在的延誤治療的危險(xiǎn)。

病理研究顯示，不穩(wěn)定型心絞痛是由于斑塊破裂或糜爛并發(fā)血栓形成，血管收縮，微血管栓塞導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧量的減少。在夜間睡眠時(shí)，人的冠狀動(dòng)脈血流速度緩慢，動(dòng)脈腔徑也相對(duì)縮小，這些變化均易使血栓形成，也可能表現(xiàn)為夜間冠狀動(dòng)脈狹窄處痙攣，使管腔變得更加狹窄。這些病例中的患者，在夜間出現(xiàn)消化不良癥狀時(shí)，服用抗酸藥癥狀不能緩解，疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，既往沒有胃腸道功能異常病史等。均提示有心臟方面的問題，而且，這類患者有多年吸煙史，女性又多是絕經(jīng)后婦女。這些都是冠心病的危險(xiǎn)因素，這有助于不穩(wěn)定型心絞痛的診斷。

在這種情況下，對(duì)心臟進(jìn)行正確的評(píng)估是一個(gè)醫(yī)生應(yīng)具備的業(yè)務(wù)素養(yǎng)，處理這類患者時(shí)心電圖是必不可少的輔助檢查，心電圖不僅可以幫助診斷，而且根據(jù)其異常的嚴(yán)重程度和范圍可以提供預(yù)防信息。此外，冠狀動(dòng)脈造影和冠狀動(dòng)脈超聲顯像?？商峁┰敱M的血管結(jié)構(gòu)和斑塊性質(zhì)、大小、位置方面的信息，幫助評(píng)價(jià)預(yù)后和指導(dǎo)治療。一經(jīng)確定為不穩(wěn)定型心絞痛，應(yīng)立即評(píng)估其輕重緩急并進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?，治療出院后予以健康教育和個(gè)性化治療，做到降低死亡率和致殘率。

［1］劉金華．小劑量尿激酶治療不穩(wěn)定心絞痛．中國(guó)微循環(huán)，2000，1:67-68．

［2］全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)．2005版內(nèi)科學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，2005:283．

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