廖尚范 伊岱旭 楊炳林 鄭健忠 黃志明 吳用樣 吳宗強(qiáng) 盧東明

多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石

廖尚范 伊岱旭 楊炳林 鄭健忠 黃志明 吳用樣 吳宗強(qiáng) 盧東明

目的探討多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的安全性與有效性。方法經(jīng)皮腎通道擴(kuò)張至F14-20，用小口徑的輸尿管硬鏡(通常為F8/F9.8)替代腎鏡，采用多通道取石，利用高壓灌注泵的脈沖水壓，沖出小碎石。結(jié)果23例患者中，18例患者行一期PCNL，5例腎結(jié)石合并積膿先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，5～7 d后行二期PCNL，其中18例取凈結(jié)石，其余5例術(shù)后有少許結(jié)石殘留，術(shù)后結(jié)合ESWL術(shù)結(jié)石基本排出。所有患者采用2～3通道取石。9例患者術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)熱，其余未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論采用多通道取石可以克服單通道難以取出平行于通道的腎盞結(jié)石的缺點(diǎn)，提高結(jié)石清除率，減少術(shù)中出血，加快結(jié)石取出速度。

經(jīng)皮腎取石術(shù);多通道;復(fù)雜性腎結(jié)石

復(fù)雜性腎結(jié)石包括腎多發(fā)性結(jié)石、部分鹿角型結(jié)石和完全鹿角型結(jié)石(鑄型結(jié)石)，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)治療，單一通道往往很難將結(jié)石取凈，自2006年5月至2011年1月，我院采用多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)23例復(fù)雜性腎結(jié)石進(jìn)行手術(shù)治療，取得較好治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組復(fù)雜性腎結(jié)石患者23例，其中男17例，女6例;年齡21～69歲，平均45歲。完全性鹿角型結(jié)石7例，部分性鹿角型結(jié)石11例，孤立腎腎結(jié)石3例(包括先天性對(duì)側(cè)腎缺如、對(duì)側(cè)腎臟無(wú)功能、對(duì)側(cè)腎切除等)。雙側(cè)重復(fù)腎輸尿管畸形1例。右腎結(jié)石10例，左腎結(jié)石9例，雙腎結(jié)石4例，術(shù)前均行血液化驗(yàn)、尿常規(guī)、腹部平片(KUB)和排泄性尿路造影(IVU)測(cè)量結(jié)石最長(zhǎng)徑，結(jié)石大小1.5 cm×1.5 cm× 1.5 cm～8.0×cm×7.0 cm×6.0 cm，平均結(jié)石大小4.0 cm× 3.0 cm×3.0 cm。所有患者術(shù)前均經(jīng)B超、KUB+IVU、CT檢查，輕度腎積水7例，中度腎積水10例，重度腎積水6例。尿中隱血16例，尿路反復(fù)感染13例，尿中出現(xiàn)白細(xì)胞23例，尿中出現(xiàn)膿細(xì)胞9例。術(shù)前使用抗生素平均3.2 d(0～7 d)。其中手術(shù)側(cè)腎臟有ESWL史8例，開(kāi)放取石術(shù)史5例。

1.2 手術(shù)方法患者采用連續(xù)硬膜外麻醉。先取截石位，經(jīng)尿道患側(cè)輸尿管內(nèi)逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管。然后改俯臥位，腎區(qū)腹部墊高，助手自留置的輸尿管導(dǎo)管注水，造成人工“腎積水”，在C臂X光機(jī)引導(dǎo)下于第10、11肋間或第12肋下，肩胛下角線(xiàn)與腋后線(xiàn)交界區(qū)域選擇穿刺點(diǎn)，以18號(hào)腎穿刺針穿刺入目標(biāo)腎盞，有液體從穿刺針鞘溢出，確認(rèn)進(jìn)入集合系統(tǒng)后，置入斑馬導(dǎo)絲，以F8筋膜擴(kuò)張器開(kāi)始，擴(kuò)張腎瘺口至F16-20，推入peel-away鞘(可用自制塑料薄鞘如大小適當(dāng)?shù)奈?建立經(jīng)皮腎通道，可先后也可以根據(jù)術(shù)前對(duì)結(jié)石結(jié)構(gòu)分析同時(shí)建立2-3個(gè)皮腎通道。用WOLF8.0/9.8F輸尿管鏡經(jīng)peel-away鞘進(jìn)入腎內(nèi)，尋找到結(jié)石。在灌注泵的沖洗下，用EMS氣壓彈道碎石探針將大結(jié)石擊碎成若干小結(jié)石，利用灌注泵的水壓沖洗出結(jié)石或用取石鉗取出結(jié)石。手術(shù)結(jié)束后，常規(guī)順行留置雙“J”管及F14-18腎造瘺管，術(shù)后腎造瘺管常規(guī)夾閉6-48 h，待其出血停止后再予開(kāi)放。2～5 d后可拔除腎造瘺管。術(shù)后3 d病情穩(wěn)定后復(fù)查KUB了解術(shù)后結(jié)石殘留及雙J管位置，必要時(shí)二期取石術(shù)或ESWL治療。雙“J”管2周至3個(gè)月內(nèi)拔除。

2 結(jié)果

本組23例復(fù)雜性腎結(jié)石，5例腎結(jié)石合并積膿先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，5～7 d后行二期PCNL，其中18例行一期取石，手術(shù)過(guò)程基本順利，無(wú)一例改開(kāi)放手術(shù)，其中雙通道16例，三通道7例，手術(shù)時(shí)間60～180 min，平均手術(shù)時(shí)間115 min。術(shù)中估計(jì)出血量30～300 ml，平均120 ml。其余5例術(shù)后有少許結(jié)石殘留，術(shù)后結(jié)合ESWL術(shù)結(jié)石基本排出。術(shù)后住院時(shí)間7～15 d，平均9 d。腎造瘺管留置3～7 d，平均5 d。9例患者術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)熱。所有病例均無(wú)大出血、鄰近臟器損傷、腎盂輸尿管閉鎖、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月拔除雙“J”管，術(shù)后隨訪15例，時(shí)間2月至3年，未見(jiàn)明顯結(jié)石復(fù)發(fā)，所有患者術(shù)后腎功能恢復(fù)或接近正常。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石往往同時(shí)伴有感染、腎積水、腎功能損害。此類(lèi)結(jié)石一直是泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療的難點(diǎn)［1］，它不適合行ESWL治療，且多次ESWL易引起并發(fā)癥的產(chǎn)生。以往多采用開(kāi)放手術(shù)或傳統(tǒng)PCNL治療都不可避免的導(dǎo)致患者腎功能不同程度的損害。而開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，住院時(shí)間長(zhǎng)，結(jié)石難以取盡，患者恢復(fù)較慢，傳統(tǒng)PCNL定位及操作難度大，穿刺通道要擴(kuò)張至28～34F，侵入性大易引起出血，常需二期手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，影響了它的應(yīng)用。李遜等［2］提出了擴(kuò)張通道至F16-20，再行輸尿管鏡碎取石術(shù)及多通道的微創(chuàng)PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石，為復(fù)雜性腎結(jié)石的治療提供了一種較好的方法。

具體操作過(guò)程中，穿刺點(diǎn)的選擇及造瘺通道的建立為PCNL成功的關(guān)鍵。我們通常選擇11、10肋間或12肋下與腋后線(xiàn)和肩胛下角線(xiàn)間交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)，盡量穿刺中盞，其次為上盞、下盞，此處穿刺可避免傷及腸管和內(nèi)臟，最容易于Brodel切線(xiàn)進(jìn)入腎盂，出血少。穿刺腎中盞可顧及腎上下極大部分腎盞，而且輸尿管鏡能順利到達(dá)并處理腎盂與輸尿管上段結(jié)石。有時(shí)視情況可直接穿刺有結(jié)石的腎盞。一般情況下，腎盂出口處及部分結(jié)石可順利取出，但多個(gè)位置的結(jié)石或鹿角形結(jié)石，單通道往往難以取凈結(jié)石，需要建立多條穿刺造瘺通道，在部分結(jié)石取出后，按微造瘺腎穿刺方法選擇第二或第三條穿刺通道進(jìn)行穿刺及擴(kuò)張，從而建立多條通道以加快取石速度，并有利于取出分散在各盞內(nèi)的結(jié)石。部分病例由于開(kāi)放手術(shù)后腎臟位置結(jié)構(gòu)改變，需作第三穿刺通道取石。也可以根據(jù)術(shù)前對(duì)結(jié)石結(jié)構(gòu)分析同時(shí)建立2～3個(gè)皮腎通道。

采用多通道取石可以克服單通道難以取出平行于通道的結(jié)石的缺點(diǎn)提高結(jié)石清除率。但各個(gè)穿刺點(diǎn)之間應(yīng)當(dāng)保持2 cm以上間距，避免因距離過(guò)近造成腎實(shí)質(zhì)撕裂性損傷。Hegarty等［3］進(jìn)行了多通道與單通道兩組患者的對(duì)照研究，認(rèn)為兩組患者術(shù)后血紅蛋白下降差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)是一種處理腎結(jié)石的可靠方法，配合ESWL能提高其治療效果，但較為復(fù)雜的結(jié)石，如完全鹿角形結(jié)石、多發(fā)或復(fù)雜性結(jié)石，開(kāi)放手術(shù)或ESWL治療效果不佳。單穿刺通道取石可以部分解決此問(wèn)題，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，清除結(jié)石受限制。多通道穿刺取石彌補(bǔ)以上方法的不足，窺鏡可以在更大范圍內(nèi)進(jìn)入各小盞，輸尿管鏡也易于進(jìn)入較窄的腎盞頸或通過(guò)輸尿管近端，處理盞內(nèi)結(jié)石或近端輸尿管結(jié)石。能最大限度地、以最小創(chuàng)傷的方法處理結(jié)石及并發(fā)癥。

復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)前常有反復(fù)尿路感染病史或尿中出現(xiàn)白細(xì)胞、膿細(xì)胞，術(shù)后患者易出現(xiàn)感染、發(fā)熱等并發(fā)癥。因此術(shù)前需要做好充分的準(zhǔn)備，我們認(rèn)為需要注意以下幾點(diǎn):①?lài)g(shù)期要給予有效的抗生素治療，控制感染;②提高穿刺準(zhǔn)確性，縮短穿刺時(shí)間，降低造影劑注入腎盂時(shí)的壓力;③控制手術(shù)時(shí)間，低壓灌注;④術(shù)中遇到膿腎或感染性結(jié)石，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)行腎造瘺術(shù)，待二期手術(shù)。通過(guò)以上方法就可能有效控制感染，防止發(fā)熱，尤其是高熱及感染性休克的發(fā)生［4］。

綜上所述，采用多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有微創(chuàng)、安全、出血少、結(jié)石清除率高及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，熟練掌握操作技巧，準(zhǔn)確的經(jīng)皮穿刺是手術(shù)成功的關(guān)鍵，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］劉志，陳永騫，王金銘，等.超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石.臨床泌尿外科雜志，2006，21(10): 743-744．

［2］李遜，曾國(guó)華，吳開(kāi)俊，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路疾病.中華泌尿外科雜志，2004，25(3):169-171．

［3］Hegarty NJ，Desai MM.Percutaneous nephrolithotomy requiring multiple tracts:comparison of morbidity with single tract procedures.J Endourol，2006，20(10):753-760．

［4］Trojan L，Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy．European urology，2007，51(4):899-906．

Complex renal calculi treatment of multiple channel minimallyinvasive percutaneous nephrolithotomy

LIAO Shang-fan，YI Dai-xu，YANG Bing-lin，et al．Department of Urology，The First Sanming Affiliated Hospital of Fujian Medical University Sanming，F(xiàn)ujian，365000，China

ObjectiveTo assess the safety and feasibility of multiple-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(MPCNL)in treatment of complex renal calculi．MethodsThe nephropathy was extended to F14-F16 through invasive percutaneous.A small size of ureterscope F8/F9.8 was used to take stones and the crushed stones were pushed out by pulse water pressure.ResultsAmong 23 cases，5 were pretreated by percutaneous nephropancture and treated secondary PCNL.The rest 18 cases were treated with first PCNL.One to three tracts were used in all cases.There were 18 cases showed stone-free after treated with onestage minimally invasive percutaneous nephrolitho tomy.Only one case with pyonephrosis suffered from postoperative infect appeared shock while one-stage minimally invasive percutaneous nephrolithotomy.No major complications were noted in other patients．ConclusionMinimally invasive percutaneous nephrolithotomy is safe and effective in treating solitary kidney calculi，compared to traditional PCNL.It may offer advantages with respect to less invasion and easy recovery．

Percutaneous nephrolithotomy;Multiple-channel;Complex renal calculi

365000福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院泌尿外科