姚遠(yuǎn) 李大勇 羅傳瑜

成人腸套疊的診治探討

姚遠(yuǎn) 李大勇 羅傳瑜

目的探討成人腸套疊的病因特點(diǎn)和診治對(duì)策。方法回顧性分析15例成人腸套疊的臨床資料。結(jié)果①腹痛為最常見(jiàn)癥狀，共15例(100%)，有腹部腫塊者8例(53.3%)，有血便者7例(46.7%);②術(shù)前確診為腸套疊者6例(40%)，腸梗阻13例(86.7%)，腹部包塊疑消化道腫瘤5例(33.3%)，急性闌尾炎1例(6.7%);③引起腸套疊的病變有:小腸腫瘤7例(46.7%)，小腸憩室2例(13.3%)，盲腸游離癥1例(6.7%)，結(jié)腸腫瘤4例(26.7%)等;④本組均行剖腹手術(shù)治療，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。結(jié)論①成人腸套疊大部分繼發(fā)于小腸病變，且以小腸腫瘤最多見(jiàn);②鋇劑灌腸攝片、B超、纖維結(jié)腸鏡有助于成人腸套疊的診斷，CT為最有診斷價(jià)值的檢查;③治療首選手術(shù)，腹腔鏡也可以作為診斷與治療的方法。

成人;腸套疊;診斷;治療

一段腸管以及與其相連的腸系膜(套入部)被套入與其相鄰的另一腸管內(nèi)(鞘部)就發(fā)生了腸套疊。腸套疊多發(fā)生在2歲以下的兒童，以腹痛、血便、腹部包塊為常見(jiàn)的三大癥狀。成人腸套疊僅占腸梗阻的1%，占所有腸套疊的5%，由于成人腸套疊發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足，往往只能在術(shù)中才能明確診斷，且成人腸套疊多繼發(fā)于明確的病理病變，因此在治療上成人腸套疊須進(jìn)行外科手術(shù)探查，這一觀點(diǎn)已經(jīng)為絕大多數(shù)學(xué)者所接受。但就手術(shù)切除的范圍以及切除前是否需要手法復(fù)位，目前仍存在不少爭(zhēng)議，故有必要將此類(lèi)疾病的診治做進(jìn)一步的探討。我院自2002年3月至2008年3月共收治成人腸套疊15例，均經(jīng)手術(shù)證實(shí)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組15例，其中男9例，女6例;年齡28～76歲，平均49.1歲。主要臨床表現(xiàn):腹痛15例，腹脹3例，惡心、嘔吐12例，腹部腫塊8例，腹瀉5例，便血7例，其中腹痛、便血、腹部包塊同時(shí)出現(xiàn)1例。病程2 h～5 d。

1.2 術(shù)前檢查術(shù)前行X線、B超、CT等檢查，術(shù)前確診僅6例(40%)，9例分別誤診為腸梗阻、腸痙攣、輸尿管結(jié)石、急性闌尾炎、腸道腫瘤、下消化道出血等，患者均行腹部平片，提示不同程度的腸道梗阻，但均未能診斷腸套疊;鋇灌腸X線透視5例，其中3例可見(jiàn)典型的“彈簧”征，提示腸套疊;腹部B超15例，其中3例呈典型的“套筒”征、“靶環(huán)”征，提示腸套疊;CT10例，其中6例呈“靶環(huán)”征、“腎行”征，提示腸套疊。

2 治療方法與結(jié)果

本組均行手術(shù)治療，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、無(wú)死亡。原發(fā)性腸套疊復(fù)位術(shù)1例，小腸部分切除腸吻合術(shù)8例，回盲部或右半結(jié)腸切除術(shù)及腸吻合術(shù)5例，橫結(jié)腸切除1例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸型套疊10例;回腸盲腸型1例;回腸結(jié)腸型2例;結(jié)腸結(jié)腸型2例;盲腸結(jié)腸型1例，術(shù)后給予禁食、胃腸減壓，應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液及支持等治療。所有患者均于術(shù)后1～6 d排氣排便，13例切口一期愈合，2例切口感染，經(jīng)換藥后治愈，住院時(shí)間12～15 d。出院后隨訪2年，無(wú)腸套疊復(fù)發(fā)病例。術(shù)后病理檢查結(jié)果:14例病檢，引起腸套疊的病變有:小腸腫瘤7例(46.7%)，小腸憩室2例(13.3%)，盲腸游離癥1例(6.7%)，結(jié)腸腫瘤4例(26.7%)等。

3 討論

Barbette于1674年首次報(bào)道了腸套疊，一般多見(jiàn)于兒童，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道兒童腸套疊約占腸套疊的90%～95%，成人腸套疊臨床上少見(jiàn)，且多為多種因素共同作用的結(jié)果。其中解剖學(xué)特點(diǎn)和病理因素是其重要誘因。故成人腸套疊多為繼發(fā)性，約70%～90%的成人腸套疊存在明確的病理改變，如粘連、炎癥、息肉、憩室、良惡性腫瘤等。其中有20%～50%為惡性病變。Wang LT等［1］報(bào)道成人小腸套疊中惡性腫瘤占到30%，而在大腸套疊中惡性腫瘤則占到66%。在本組臨床資料中惡性腫瘤全部發(fā)生在大腸套疊中。其中小腸套疊共10例，占總病例數(shù)66.7%。這可能與小腸較長(zhǎng)、活動(dòng)度大、蠕動(dòng)較頻繁、蠕動(dòng)方式改變的機(jī)會(huì)較大有關(guān)。腸套疊也特別好發(fā)于活動(dòng)腸管和腹膜后或固定腸管之間(如回盲部)。原因不明型腸套疊發(fā)生機(jī)制目前還不太清楚，一般認(rèn)為與小腸蠕動(dòng)節(jié)律失調(diào)或強(qiáng)烈收縮有關(guān)。飲食習(xí)慣的改變、精神刺激、藥物的應(yīng)用、腸系膜過(guò)長(zhǎng)都可能成為誘因。

成人腸套疊臨床上少見(jiàn)，且因腸套疊的部位和病因不同，臨床表現(xiàn)多樣、復(fù)雜，缺少小兒腸套疊的典型臨床表現(xiàn)。故成人腸套疊術(shù)前正確診斷率較低，僅20%～32%，多在剖腹探察時(shí)發(fā)現(xiàn)［2］。本組術(shù)前確診率為40%，術(shù)前多診斷為腸梗阻和消化道腫瘤。分析其原因主要有以下方面［3］:①成人腸套疊臨床表現(xiàn)多樣，多表現(xiàn)為伴有梗阻的陣發(fā)性腹痛，有的伴有嘔吐、肛門(mén)排氣排便停止;體檢時(shí)可見(jiàn)腸形和蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)等，臨床上僅滿足于腸梗阻的診斷而未進(jìn)一步分析腸梗阻的病因;②有腹部腫塊的病例易診斷為消化道腫瘤而沒(méi)有考慮到繼發(fā)腸套疊的可能性;③多數(shù)患者急診入院，沒(méi)有充分時(shí)間做準(zhǔn)備行必要的輔助檢查即行手術(shù)。鑒于此，如果條件允許，應(yīng)作進(jìn)一步的輔助檢查，包括X線、B超、纖維結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸、CT等以明確診斷。

上述X線、B超、纖維結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸、CT等影像學(xué)輔助檢查對(duì)成人腸套疊的診斷有重要意義。腹部平片是最基礎(chǔ)的輔助檢查，一般可見(jiàn)到擴(kuò)張和積氣的腸曲、有時(shí)可見(jiàn)軟組織腫塊，提示有不完全或完全腸梗阻表現(xiàn)，雖不能直接提示腸套疊診斷，但與病史結(jié)合可疑為腸套疊，并為套疊部位的確定提供線索，在一些慢性病例中對(duì)比腹部平片還可以鑒別出腸套疊的具體部位及原因［4］。但由于對(duì)腸套疊的診斷缺乏特異性，在本組病例中，所有病例均行腹部平片檢查，但均未能明確診斷。鋇劑灌腸和空氣灌腸對(duì)結(jié)腸套疊診斷和治療有重要意義，鋇劑灌腸可見(jiàn)套管的頭部呈“杯口狀”，局部見(jiàn)腸管擴(kuò)張，呈“彈簧”狀改變，而空氣灌腸是借助透亮的空氣將套人部分襯托出軟組織包塊陰影.呈半月?tīng)睢Q狀、球狀等，但其對(duì)小腸套疊無(wú)診斷意義。雖然氣鋇灌腸透視對(duì)結(jié)腸套疊診斷有特異性的表現(xiàn)，但行鋇灌腸時(shí)易發(fā)生腸穿孔，造成腹腔感染，惡性腫瘤時(shí)造成種植轉(zhuǎn)移。應(yīng)用纖維結(jié)腸鏡逆行檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸套疊和引起套疊的原因，起到定位定性的作用，且可作快速病理以確定病變的性質(zhì)，但由于本組病例大多數(shù)為急診患者，術(shù)前未行充分的腸道準(zhǔn)備，故未行纖維腸鏡檢查。B超的優(yōu)點(diǎn)在于快速、非侵入性、易于操作及可重復(fù)性［5］，故在危重患者可做為首選方式，且有報(bào)道用B超監(jiān)測(cè)腸套疊復(fù)位［6］。腸套疊在B超聲像圖上具有特殊性:長(zhǎng)軸切面呈“假腎征”，橫切面呈“靶環(huán)征”或“套筒樣”。但本組B超準(zhǔn)確率僅為20%，其缺點(diǎn)是在腸梗阻情況下腸腔內(nèi)氣體過(guò)多而無(wú)法獲得滿意圖像，故不易做出明確的臨床診斷。上述這些檢查方法或者不易操作如老年患者肛門(mén)括約肌松弛，鋇劑灌腸檢查難以進(jìn)行;或者具有一定的痛苦如纖維結(jié)腸鏡檢查;有些情況下如劇烈腹痛或便血較多的患者則不宜采用，導(dǎo)致部分患者延誤診斷和治療。而腸套疊的CT圖像有其特征性表現(xiàn)，多呈“靶征”或?yàn)椤板缧俏舱鳌?，它們均反映了腸套疊各層腸壁、腸腔及腸系膜之間的解剖關(guān)系［7］，可以幫助我們明確診斷，Barussaud M等［8］報(bào)道腹部CT檢查腸套疊的臨床準(zhǔn)確率在58%～100%，而本組病例的腹部CT準(zhǔn)確率為60%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本符合。且腹部CT檢查方便易行，對(duì)患者不造成痛苦，在有腹痛劇烈或便血較多等情況下仍可進(jìn)行。腹部CT檢查并可提供有用的信息，如了解腸套疊的原因、部位和性質(zhì)等，可以判斷腫塊周?chē)那闆r，而且能對(duì)腸道的良惡性質(zhì)有早期定性的判斷。故近年來(lái)腹部CT檢查特別是在行腹部平片后未有明確診斷的情況下成為診斷成人腸套疊最有價(jià)值的檢查方法。

成人腸套疊一經(jīng)診斷，均宜采取積極手術(shù)治療。手術(shù)宜遵循以下原則:對(duì)于腸管易復(fù)位且血供良好的，可先行復(fù)位，再根據(jù)情況決定是否行腸切除術(shù)，對(duì)于不明原因的、功能性的，如腸壁血運(yùn)好，可先行復(fù)位;對(duì)于回結(jié)腸型套疊、盲腸結(jié)腸套疊，如復(fù)位后發(fā)現(xiàn)盲腸過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)做盲腸固定;術(shù)中若發(fā)現(xiàn)腸管廣泛壞死，應(yīng)迅速行腸切除;術(shù)中高度懷疑惡性腫瘤所致腸套疊的，要術(shù)中行快速冰凍切片，明確診斷，積極行根治性手術(shù);術(shù)前如已經(jīng)診斷惡性腫瘤所致腸套疊，術(shù)中不需做復(fù)位，應(yīng)行根治術(shù)。但結(jié)腸套疊由于大多數(shù)為惡性腫瘤所致故不應(yīng)手法復(fù)位，而直接行正規(guī)的腸切除術(shù)并清掃淋巴結(jié)，這已經(jīng)成為共識(shí)。而小腸套疊多由良性病變引起，術(shù)中考慮先行手法復(fù)位，特別是在套疊腸段較長(zhǎng)，切除可能引起短腸綜合征的情況下，應(yīng)慎重行廣泛手術(shù)切除。但當(dāng)套疊腸段有缺血壞死情況，或懷疑惡性腫瘤時(shí)，可直接行手術(shù)切除。年齡＞60歲的患者，其惡性病變發(fā)生率為50%～70%，故年齡＞60歲是術(shù)中手法復(fù)位的禁忌征。本組15例患者術(shù)后經(jīng)隨訪均獲得相對(duì)較滿意的療效。

近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于腸梗阻的外科治療，尤其是在腸套疊的診斷與治療方面。Karahasanoglu T等［9］報(bào)道數(shù)例被用腹腔鏡確診為腸套疊后行腹腔鏡下小腸切除的病例。當(dāng)然選擇腹腔鏡或者開(kāi)放手術(shù)主要依賴(lài)于病例的一般條件，腸套疊的部位及套疊程度以及外科醫(yī)師行此類(lèi)手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)等［10］。

總之，成人腸套疊由于發(fā)病率較低且缺乏特異性癥狀，故術(shù)前明確診斷較困難，外科醫(yī)師應(yīng)熟悉各種腸套疊的部位、類(lèi)型以及引起套疊的病因特點(diǎn)，結(jié)合各項(xiàng)臨床輔助檢查早期做出明確診斷，再根據(jù)受累腸管的長(zhǎng)度和生存情況、患者的情況以及手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來(lái)決定成人腸套疊的最佳治療方法。

［1］Wang LT，Wu CC，Yu JC，et al.Clinical entity and treatment strategies for adult intussusceptions:20 years'experience.Dis Colon Rectum，2007，50:1941-1949．

［2］Dener C，Bozoklu S，Bozoklu A，et al.Adult intussusception due to a malignant polyp:a ease report.Am Surg，2001，67(4): 351-353．

［3］劉紅燕，石長(zhǎng)清，樊曉明，等.成人腸套疊的特點(diǎn)及臨床決策.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2005，12(3):433-434．

［4］Cerro P，Magrini L，Porcari P，et al.Sonographic diagnosis of intussusceptions in adults.Abdom Imaging，2000，25:45-47．

［5］Byme AT，Goeghegan T，Govender P，et al.The imaging of intussusception.Clinical Radiology，2005，60:39-46．

［6］何德良，王小軍，張富娥.B超監(jiān)測(cè)腸套疊復(fù)位76例分析.中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志，2005，2(3):281-282．

［7］趙文榮，王騏，湯光宇.成人腸套疊的CT診斷.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2002，30(2):89-91．

［8］Barussaud M，Regenet N，Briennon X，et al.Clinical spectrum and surgical approach of adult intussusceptions:a multicentric study.Int J Colorectal Dis，2006，21:834-839．

［9］Karahasanoglu T，Memisoglu K，Korman U，et al.Adult intussusception due to inverted Meckel's diverticulum:laparoscopic approach.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2003，13:39-41．

［10］Jelenc F，Brencic E.Laparoscopically assisted resectionof an ascending colon lipoma causing intermittent intussusception.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2005，15:173-175．

The investigation of diagnosis and treatment of adult intussusception

YAO Yuan，LI Da-yong，LUOChuan-yu．Department of General Surgery，The Second People's Hospital of Wuh city in Anhui Province，Wuhu 241000，China

ObjectiveTo investigate the cause characteristics，diagnosis and clinical treatment of adult intussusception.Methods15 cases with intussusception were retrospectively analyzed.Results①Cases with abdominal pain in 15 cases(100%)，8 cases had a palpable abdominal mass(53.3%)，bloody stool in 7 cases (46.7%).②Correct diagnosis was made for intussusception preoperatively in 6 cases(40%).Other preoperative diagnosis included:intestinal obstruction in 13 cases，abdominal mass suspected as intestinal tumor in 5 cases(33.3%)，acute appendicitis in 1 cases.③Causes of adult intussusceptions:small intestinal tumor in 7 cases(46.7%)，intestinal diverticulum in 2 cases(13.3%)，“cecum mobile”syndrome in 1 cases(6.7%)，tumor of large intestine in 4 cases，et al.④A1l underwent laparotomy，all cases recovered uneventfully after operation.There was no mortality．Conclusion①M(fèi)ost of the adult intussusceptions were secondary to primary lesion，and most of them were small intestine tumors.②Ultrasonography，barium enema and colonoscopy are helpful in diagnosing adult intussusceptions，computed tomography(CT)proved to be the most useful diagnostic method.③Operative management is the first choice，laparoscopic surgery can be used as the method to diagnose and treat the adult intussusception．

Adult;Intussusception;Diagnsis;Operation

241000蕪湖市第二人民醫(yī)院普外胃腸科

羅傳瑜E-mail:luochuanyu1955@sina.com．