王元興 姚博

幼兒支氣管肺炎猝死的法醫(yī)學(xué)鑒定分析

王元興 姚博

法醫(yī)病理學(xué);支氣管肺炎;猝死

支氣管肺炎又稱小葉性肺炎，多見于嬰幼兒、老人及體弱多病者，小葉性肺炎早期和融合性支氣管肺炎階段均可發(fā)生猝死［1］。由于支氣管肺炎造成的嬰幼兒猝死，患者在死前有半數(shù)無任何癥狀或者癥狀輕微，一旦經(jīng)過門診治療或搶救，容易引起醫(yī)療糾紛。

1 資料

某男，2歲，于某日17時在幼兒園上學(xué)時，老師發(fā)現(xiàn)其發(fā)熱、抽搐，遂送往就近個體診所診治，個體診所醫(yī)生給患兒臀部肌內(nèi)注射“復(fù)方氨林巴比妥注射液”1.5 ml，仍不見好轉(zhuǎn)，病情加重，18時被送往另一家大醫(yī)院搶救，于19時因搶救無效死亡。據(jù)該醫(yī)生述:他看到患兒時發(fā)現(xiàn)其神志不清、抽搐，雙眼凝視，牙關(guān)緊閉，頸后仰，四肢頻繁抽動，測體溫38.5℃，心率135～145次/min。家屬認(rèn)為:死者生前無任何疾病，死亡當(dāng)日上午去幼兒園時并無異樣，其死亡與個體診所醫(yī)生診治、用藥不當(dāng)有直接關(guān)系，故請法醫(yī)對其尸體進(jìn)行解剖，查明死因，追究責(zé)任。

尸檢于次日15時許進(jìn)行。①尸表檢驗所見:尸長88 cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等;尸斑呈暗紅色，顯于尸體后背未受壓部，指壓不褪色;尸僵存在于諸關(guān)節(jié)。黑色頭發(fā)，發(fā)長6 cm;角膜輕度混濁，瞳孔等大等圓，直徑約0.6 cm;雙眼球瞼結(jié)合膜瘀血;右下唇內(nèi)側(cè)黏膜見1處0.5 cm2破損，牙齒無松動，舌突于齒裂間1 cm;左側(cè)口角見血性分泌物溢出。右臀部見1處注射針眼。頸項部、胸腹部、四肢部及外陰部未見損傷;②解剖檢驗所見:雙肺表面及葉間裂見散在點片狀出血斑;頭部、頸部、腹部及各臟器未見異常;③ 病理檢驗報告:肺:各肺葉均檢見散在分布的，多數(shù)圍繞細(xì)小支氣管周圍的肺泡腔中有中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、吞噬細(xì)胞滲出，亦可見部分肺泡腔呈代償性氣腫，肺泡隔均呈充血改變，細(xì)小支氣管亦呈急性炎癥改變，肺泡間隔血管瘀血。心臟:心外膜未檢見明顯病變，心肌層可見心肌細(xì)胞有小灶性壞死及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，呈散在分布，間質(zhì)小血管瘀血，心內(nèi)膜、心室腔及冠狀動脈未見異常。頭、頸、腹部及各臟器未見異常。診斷:①支氣管肺炎;②心肌炎。

2 討論

2.1 關(guān)于醫(yī)生用藥問題 首先要解決的問題就是個體診所醫(yī)生的用藥問題。復(fù)方氨林巴比妥注射液，為解熱鎮(zhèn)痛藥，主要用于急性高熱時的緊急退熱，2～5歲一次用量為1～2 ml，肌內(nèi)注射。經(jīng)檢驗，醫(yī)生所用該藥不是假藥，也沒有過有效期。所以該醫(yī)生在當(dāng)時看到患兒時，用此藥、用量及用法并沒有問題，故該患兒死亡與個體診所醫(yī)生無直接關(guān)系。

2.2 關(guān)于支氣管肺炎 支氣管肺炎，是由于病毒或細(xì)菌引起的以細(xì)支氣管為中心的肺的炎癥。嬰幼兒一般臨床表現(xiàn)為:咳嗽、噴嚏、流涕等輕微上呼吸道感染癥狀，或有吐奶、輕瀉等輕微消化系統(tǒng)癥狀，亦有部分病例發(fā)病急劇，癥狀迅速發(fā)展，出現(xiàn)高熱、氣促、發(fā)紺、煩躁不安、驚厥、昏迷、呼吸困難等癥狀。鏡檢:典型的支氣管肺炎的病變特點是病變區(qū)細(xì)支氣管黏膜上皮壞死脫落，崩解，管腔內(nèi)充滿漿液，中性粒細(xì)胞，膿細(xì)胞以及脫落，崩解的黏膜上皮細(xì)胞［2］。管壁充血，多量中性粒細(xì)胞彌漫性浸潤。支氣管周圍受累的肺泡間隔毛細(xì)血管擴張充血，肺泡腔內(nèi)充滿滲出的中性粒細(xì)胞，膿細(xì)胞及脫落的肺泡上皮細(xì)胞，有時可見少量紅細(xì)胞和纖維蛋白。病灶周圍肺組織常伴有不同程度的代償性肺氣腫和肺不張。

嬰幼兒由于身體抵抗力弱，可因患支氣管肺炎而猝死。猝死主要是由于炎癥使肺內(nèi)呼吸面積縮小，換氣功能障礙，發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄積，引起血管運動中樞和呼吸中樞的反射性興奮，繼之發(fā)生代償性呼吸增快和心率加速，患兒可因呼吸代償不全而死于呼吸衰竭，亦可并發(fā)中毒性心肌炎引起心力衰竭猝死。

2.3 關(guān)于鑒定要點 死者在生前出現(xiàn)發(fā)熱、抽搐的癥狀，個體診所醫(yī)生用藥并沒有問題，經(jīng)尸體檢驗，其體表未見外傷，尸檢及病理切片檢查在雙肺表面及葉間裂見散在點片狀出血斑，組織學(xué)鏡下檢驗診斷為支氣管肺炎和心肌炎，但由于心肌炎病變明顯較肺炎為輕，很可能系支氣管肺炎的繼發(fā)病變，故其死因應(yīng)是由于急性支氣管肺炎引起的心肺功能衰竭猝死。

在對此類案件的鑒定過程中，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點:①詳細(xì)了解案情，分析案件性質(zhì)，特別是猝死前的癥狀、體征情況要注意調(diào)查;②應(yīng)全面細(xì)致地對尸體進(jìn)行系統(tǒng)解剖及病理組織學(xué)檢查，以明確病變;③嬰幼兒猝死于支氣管肺炎的，生前可能沒有癥狀，或癥狀較輕，不能忽視;④一旦經(jīng)過診治或搶救，并引起醫(yī)療糾紛的，要詳細(xì)調(diào)查整個救治過程，包括用藥、用量、用法、輔助檢查結(jié)果和儀器使用等等，以明確醫(yī)療人員有無責(zé)任。

［1］劉文，黃光照，麻永昌.呼吸系統(tǒng)疾病猝死//黃光照．中國刑事科學(xué)技術(shù)大全-法醫(yī)病理學(xué)卷.北京:中國人民公安大學(xué)出版社，2002:920-931．

［2］宋繼謁.肺炎//崔秀娟，朱繼江．病理學(xué).第1版.北京:科學(xué)出版社，1999:199-201．

100142 北京市公安局海淀分局刑偵支隊(王元興);福建廈門市公安局海滄分局刑警大隊(姚博)