周隆參

新醫(yī)改形勢下藥學(xué)在醫(yī)院工作中的變革

周隆參

針對(duì)我國現(xiàn)階段醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)狀，剖析新醫(yī)改形勢下藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)院中的新角色、新任務(wù)，探討藥學(xué)服務(wù)如何適應(yīng)轉(zhuǎn)變，展望臨床藥學(xué)的新未來。

藥學(xué)服務(wù);臨床藥學(xué);藥學(xué)監(jiān)護(hù)

醫(yī)院藥學(xué)就是為患者提供藥學(xué)服務(wù)。藥學(xué)服務(wù)是21世紀(jì)藥師的任務(wù)，以服務(wù)患者為宗旨的全程化藥學(xué)服務(wù)模式已成為新世紀(jì)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的主要方向。

“藥學(xué)服務(wù)”(Pharmaceutical Care)的概念最初是由美國明尼蘇達(dá)州大學(xué)藥學(xué)院Helper教授和St Rand教授在20世紀(jì)90年代提出的，明確其內(nèi)涵為藥師直接、負(fù)責(zé)地向患者提供與用藥有關(guān)的服務(wù)，以達(dá)到改善患者生命質(zhì)量的效果與目的［1］。

中共中央國務(wù)院于2009年發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，以實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為目標(biāo)，提高全民健康水平，繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。隨著臨床藥學(xué)和藥學(xué)服務(wù)概念為國內(nèi)廣泛接受，不少醫(yī)院開始全方位調(diào)整醫(yī)院藥學(xué)在醫(yī)療服務(wù)整體中的方向和重點(diǎn)，從硬件和軟件兩個(gè)方面重新進(jìn)行醫(yī)院藥學(xué)建設(shè)。目前我國醫(yī)院藥學(xué)正由原來完全圍繞“藥品”生產(chǎn)供應(yīng)和制劑調(diào)配的傳統(tǒng)模式向以“人”為中心的新模式逐步轉(zhuǎn)移，真正體現(xiàn)“以患者為中心”的全程化臨床藥學(xué)服務(wù)將成為醫(yī)院藥學(xué)部門及相應(yīng)學(xué)科的發(fā)展方向。

1 醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

1.1 結(jié)構(gòu)層次與人才知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理 目前，我國從事臨床藥學(xué)工作的人員已有了較大的增長，尤其近年來隊(duì)伍迅速壯大，但總體數(shù)量仍然較少，尤其是專職臨床藥師數(shù)量。到2009年11月底，我國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)達(dá)28.9萬個(gè)，其中醫(yī)院19822個(gè)［2］。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)技術(shù)人員365440人，占全國醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員5.97%(國家規(guī)定為8%)。藥師以上243380人，占66.59%，但其中＞60%為中專學(xué)歷晉升，大學(xué)本科以上約為6萬人，占16.42%，副高以上藥師只占3.78%，其中正高只占0.41%［3］。由此可見，藥學(xué)人才結(jié)構(gòu)層次與人才知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理，學(xué)歷和技術(shù)總體素質(zhì)仍不高，缺乏高層次藥師。

1.2 以藥品為中心的工作模式 目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)工作人員仍以日常藥劑工作為主，為患者服務(wù)的工作主要是按醫(yī)生處方調(diào)配藥品，審查藥品劑量、用法等，簡單說明用法后發(fā)放，對(duì)于處方也僅限于發(fā)現(xiàn)較明顯的配伍禁忌。藥師僅能保證60%以下的時(shí)間在參與臨床工作，在臨床上也以觀察學(xué)習(xí)為主，距深入臨床工作，成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一員尚有較大差距，在提供專業(yè)咨詢信息、審查發(fā)現(xiàn)用藥問題、幫助醫(yī)師進(jìn)行用藥決策、避免用藥差錯(cuò)等方面尚不能發(fā)揮充分作用。

2 醫(yī)院藥學(xué)工作內(nèi)涵的變化

國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009～2011年)》(下稱《實(shí)施方案》)明確提出在2009～2011年重點(diǎn)抓好5項(xiàng)改革:加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)?！秾?shí)施方案》同時(shí)指出，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助3個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決。

面對(duì)新的形勢，臨床藥學(xué)工作勢必要作大的改革。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制的轉(zhuǎn)軌，醫(yī)藥分開核算管理的實(shí)施使得醫(yī)療工作已由原來的社會(huì)福利保障功能向市場經(jīng)營模式轉(zhuǎn)變。在這種社會(huì)市場經(jīng)濟(jì)競爭體制下，要求醫(yī)院藥學(xué)工作不僅僅是門診藥房和臨床藥品的供應(yīng)，還要以技術(shù)服務(wù)為基礎(chǔ)，為患者提供用藥指導(dǎo)服務(wù)，確?；颊哂盟幒侠?、安全、有效，同時(shí)把相當(dāng)大部分精力轉(zhuǎn)移到開展臨床藥學(xué)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作上去，使醫(yī)院藥學(xué)工作內(nèi)涵由供應(yīng)保障型向開展優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)與現(xiàn)代化科學(xué)研究相結(jié)合型轉(zhuǎn)變。

3 新形勢下醫(yī)院藥學(xué)工作的變革

《實(shí)施方案》的出臺(tái)給醫(yī)院藥學(xué)工作提出了挑戰(zhàn)，也使廣大藥師感到了危機(jī)。危機(jī)既是威脅也是機(jī)遇，新醫(yī)改促使醫(yī)院藥學(xué)工作必須由傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)性向知識(shí)和技術(shù)服務(wù)性加速轉(zhuǎn)化，促進(jìn)藥師必須通過知識(shí)和技術(shù)服務(wù)體現(xiàn)自己的勞動(dòng)價(jià)值。醫(yī)院藥房是藥師接觸患者的最前沿，在醫(yī)療市場異常激烈的現(xiàn)今社會(huì)，優(yōu)良的藥學(xué)服務(wù)也將成為醫(yī)院生存發(fā)展的關(guān)健因素。把握時(shí)代脈搏，及時(shí)更新觀念，采取新的服務(wù)模式，是當(dāng)前醫(yī)院藥學(xué)的迫切任務(wù)［4］。

3.1 取消藥品加成和收取藥事服務(wù)費(fèi)有助于體現(xiàn)藥師知識(shí)技術(shù)的價(jià)值 長期以來，醫(yī)院藥學(xué)工作主要扮演著藥品供應(yīng)、調(diào)劑的角色，有限的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容通常體現(xiàn)在藥房調(diào)劑服務(wù)上。醫(yī)院藥學(xué)主要以管理、調(diào)劑藥品為中心，患者只是藥房窗外駐足片刻的藥品分發(fā)對(duì)象，這決定了醫(yī)院藥學(xué)的簡單供應(yīng)型服務(wù)模式。這樣的工作模式使藥師的工作被動(dòng)地停留于藥品本身，而事實(shí)上，無論是藥品還是藥學(xué)服務(wù)，其最終目的是使患者受益。在新醫(yī)改實(shí)施過程中，藥師應(yīng)發(fā)揮主觀能動(dòng)性，體察患者需要，創(chuàng)新工作模式。取消藥品加成，增收藥事服務(wù)費(fèi)將改變藥師“賣藥者”的形象，有助于提高藥師的責(zé)任意識(shí)，促使藥師發(fā)揮知識(shí)和技術(shù)所長，在調(diào)劑服務(wù)中創(chuàng)新工作模式，不但在院內(nèi)提供更加快捷、方便和人性化的調(diào)劑服務(wù)，而且充分運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，通過網(wǎng)絡(luò)藥學(xué)服務(wù)、遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)，讓患者享受到全方位的安全、有效的藥物治療。由藥品差價(jià)向藥事服務(wù)費(fèi)轉(zhuǎn)變，對(duì)醫(yī)院藥學(xué)工作而言，不僅是收費(fèi)方式的改變，更標(biāo)志著醫(yī)院藥學(xué)工作方式向“以患者為中心”轉(zhuǎn)型和醫(yī)院藥師服務(wù)意識(shí)與責(zé)任意識(shí)的加強(qiáng)，為患者帶來的不僅是用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的減輕，還有更專業(yè)、全面、以人為本的藥學(xué)服務(wù)。［5］

3.2 實(shí)施基本藥物制度給醫(yī)院藥師施展身手的廣闊天地新醫(yī)改方案明確提出要積極推進(jìn)國家基本藥物目錄的建立和基本藥物政策的實(shí)施。而此項(xiàng)制度實(shí)施的關(guān)鍵在于藥品使用環(huán)節(jié)，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者三個(gè)方面入手，充分發(fā)揮藥師在安全用藥、合理用藥方面的骨干與核心作用，以基本藥物為主線，在患者中普及合理用藥知識(shí)，包括如何科學(xué)選藥、購藥和正確用藥。新醫(yī)改明確規(guī)定不同規(guī)模，不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本藥物配備率和使用率，本質(zhì)上是以制度指導(dǎo)規(guī)范臨床醫(yī)生用藥。這些工作的落實(shí)都需要醫(yī)院藥師發(fā)揮執(zhí)行者、宣教者和監(jiān)督者的作用，給醫(yī)院藥師發(fā)揮自己知識(shí)技術(shù)所長提供了廣闊的空間。醫(yī)院藥師面臨的問題不是無事可做，而是有沒有較高的素質(zhì)和足夠的能力去做。

3.3 新醫(yī)改將增強(qiáng)藥師在醫(yī)療保健服務(wù)體系中的地位 新醫(yī)改方案推進(jìn)國家基本藥物政策的實(shí)施和增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，將促使藥師在合理用藥方面發(fā)揮更大的作用。但是，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)絕不僅僅是幾個(gè)專職藥師的事，藥品使用監(jiān)測、醫(yī)院新藥遴選、門診住院藥品調(diào)劑以及藥事管理等都涵蓋著臨床藥學(xué)工作的內(nèi)容。在醫(yī)院藥學(xué)和臨床藥學(xué)不斷深入發(fā)展的基礎(chǔ)上，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房已開始追趕國際先進(jìn)水平:裝備現(xiàn)代化調(diào)劑設(shè)備、現(xiàn)代信息識(shí)別技術(shù)、現(xiàn)代物流技術(shù)、現(xiàn)代傳播手段如開展網(wǎng)絡(luò)藥學(xué)服務(wù)等。在我國經(jīng)濟(jì)和社會(huì)持續(xù)、健康發(fā)展的推動(dòng)下，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大潮流中，臨床藥學(xué)工作不斷有所發(fā)展，業(yè)務(wù)領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，臨床藥學(xué)工作在新醫(yī)改的推動(dòng)下正面臨著前所未有的發(fā)展機(jī)遇，有著極為廣闊的發(fā)展空間。

4 新形勢下如何做好臨床藥學(xué)工作

SFDA藥品評(píng)價(jià)中心專家孫忠實(shí)認(rèn)為［6］:“新醫(yī)改是臨床藥學(xué)的春天。解決臨床藥師體系發(fā)展緩慢的主要途徑就是在國家政策的指引下，在醫(yī)院內(nèi)部建立一套完善的臨床藥師規(guī)章制度，讓他們能夠真正找到自己的用武之地?！迸R床藥學(xué)早已受到人們的關(guān)注，實(shí)踐性是這一專業(yè)的特征。目前發(fā)達(dá)國家的臨床藥學(xué)已進(jìn)入成熟階段，藥學(xué)服務(wù)也有相當(dāng)高的水平［7］。

臨床藥學(xué)可以說是21世紀(jì)醫(yī)院藥學(xué)的重要內(nèi)容，正作為一項(xiàng)重要工作在全國各級(jí)醫(yī)院內(nèi)廣泛開展，各地衛(wèi)生行政管理部門也紛紛將臨床藥學(xué)的開展與否作為醫(yī)院綜合考核的一項(xiàng)重要指標(biāo)。由此可見，臨床藥學(xué)在未來醫(yī)院藥學(xué)領(lǐng)域中占有舉足輕重的地位。伴隨著臨床藥學(xué)工作轟轟烈烈的開展，臨床藥師也逐漸走進(jìn)人們的視線，其工作所具有的價(jià)值也正從醫(yī)院藥師隊(duì)伍中突顯出來。但在整個(gè)醫(yī)院藥學(xué)體系中，臨床藥學(xué)畢竟是一門年輕的學(xué)科，臨床藥師也面臨著責(zé)任重大，又勢單力薄的尷尬局面，國內(nèi)的臨床藥學(xué)與藥學(xué)服務(wù)與發(fā)達(dá)國家間存在很大的差距，不能照搬國外的模式。

4.1 在學(xué)習(xí)與實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn) 開展臨床藥學(xué)工作的最大困難就是人才問題。上文描述了我們目前醫(yī)院藥學(xué)人才結(jié)構(gòu)層次與人才知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理，學(xué)歷和技術(shù)素質(zhì)明顯偏低，缺乏高層次藥師的問題。目前國內(nèi)開展臨床藥學(xué)專業(yè)教育的只有10所高等院校，現(xiàn)在從事臨床藥學(xué)工作的藥師基本是從藥學(xué)、藥劑專業(yè)畢業(yè)，普遍缺乏臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。從上述的臨床藥師的主要工作內(nèi)容看，臨床藥師需要掌握多方面的專業(yè)知識(shí)，包括臨床常用藥物的藥理作用、藥代動(dòng)力學(xué)、臨床應(yīng)用、用法與用量、不良反應(yīng)、禁忌癥、藥物相互作用、儲(chǔ)存等;臨床常見疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療規(guī)范等;血藥濃度監(jiān)測方法及監(jiān)測結(jié)果的解釋以及根據(jù)結(jié)果調(diào)整給藥方案等等。這些都需要現(xiàn)在的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育或者進(jìn)行自學(xué)。

4.2 建立臨床藥師培訓(xùn)管理制度和培訓(xùn)計(jì)劃 制定臨床藥師培訓(xùn)應(yīng)建立系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃。在培訓(xùn)制度方面，應(yīng)制訂包括培訓(xùn)目標(biāo)、理論課安排計(jì)劃、臨床實(shí)踐培訓(xùn)計(jì)劃、考核及結(jié)業(yè)辦法等在內(nèi)的具體內(nèi)容。在培訓(xùn)計(jì)劃方面，應(yīng)對(duì)培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)要求、所需掌握的臨床藥學(xué)知識(shí)與技能進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定。

4.3 將理論與實(shí)踐相結(jié)合 臨床藥學(xué)工作不能停留在情報(bào)資料上和實(shí)驗(yàn)室里。臨床藥學(xué)工作是在學(xué)習(xí)、實(shí)踐、再學(xué)習(xí)的過程中，逐步完善的，目前還沒有一種現(xiàn)成的模式。這就要靠全體藥學(xué)人員共同努力，克服困難，虛心向同行學(xué)習(xí)，借鑒國內(nèi)外成熟經(jīng)驗(yàn)，將情報(bào)資料上的報(bào)道和實(shí)驗(yàn)室里的成果，用于指導(dǎo)工作實(shí)踐［8］。并在臨床中不斷地積累臨床藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)，這樣才能逐步成長為適應(yīng)臨床藥學(xué)工作需求的人才。

4.4 明確臨床藥師的定位 臨床藥師是醫(yī)生的幫手，利用自己所掌握的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)以及患者本身情況及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通，提出自己的見解與意見，幫助醫(yī)師正確地選擇藥物，防止藥源性疾病的發(fā)生、降低患者的治療成本、消除藥物對(duì)患者的危害。在工作中，藥師可通過對(duì)醫(yī)囑的了解，或者通過處方的審查，發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)予以提醒，協(xié)助醫(yī)生盡快地完成治療過程。

臨床藥師是護(hù)士的指導(dǎo)者，指導(dǎo)護(hù)士正確地配制藥物的濃度，避免配制有配伍禁忌的藥物，時(shí)刻監(jiān)測該藥物所產(chǎn)生的不良反應(yīng)及不良反應(yīng)產(chǎn)生后所要采取的應(yīng)對(duì)措施。

臨床藥師是患者的知心朋友，根據(jù)患者具體情況，正確地介紹藥品功能、用法、用量、禁忌以及注意事項(xiàng)，隨時(shí)接受患者關(guān)于藥品問題的咨詢，排解用藥過程中遇到的一切問題。

4.5 開展藥學(xué)監(jiān)護(hù) 藥學(xué)監(jiān)護(hù)是臨床藥學(xué)的一個(gè)重要組成部分，為滿足患者對(duì)藥方面的需要，使患者能夠獲得更多的服務(wù)，進(jìn)一步保證藥物治療的質(zhì)量，臨床藥師與患者之間必須直接接觸，做到直接服務(wù)于患者。所以說，藥師深入臨床是開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作的條件［9］。

4.6 搞好藥物情報(bào)工作，完善藥學(xué)服務(wù) 搞好醫(yī)院藥物情報(bào)信息業(yè)務(wù)，可主動(dòng)開展下列工作:定期舉辦藥訊和快報(bào)，提供藥物情報(bào)信息，包括常用及最新藥物信息;組織臨床藥學(xué)講座及臨床合理用藥研討;負(fù)責(zé)藥物不良反應(yīng)和中毒病歷的收集和整理。

具體工作方面，臨床藥師要參與日常的臨床查房工作、掌握臨床藥歷的書寫、參與疑難病例的討論、參與會(huì)診、醫(yī)療事故討論、做好不良反應(yīng)檢查和建立臨床藥師工作手冊(cè)，記錄日常工作內(nèi)容等。

5 結(jié)論

新醫(yī)改形勢下醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)并非一個(gè)簡單的服務(wù)項(xiàng)目，而是一個(gè)內(nèi)容豐富，專業(yè)化程度很高的服務(wù)體系。藥學(xué)服務(wù)的各個(gè)內(nèi)容并不是獨(dú)立存在的，而是緊密相連、互為依存，共同構(gòu)成了藥學(xué)服務(wù)的整體。做好藥學(xué)服務(wù)，為醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式開辟了新的局面，而且能夠促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)“在服務(wù)競爭”時(shí)代贏得更加廣闊的發(fā)展空間，從而為做好高層次的臨床藥學(xué)打好基礎(chǔ)。

胡明［10］等認(rèn)為:針對(duì)我國臨床藥學(xué)開展現(xiàn)狀，應(yīng)加大臨床藥師培養(yǎng)力度。切實(shí)提高臨床藥師數(shù)量和業(yè)務(wù)水平;另一方面應(yīng)擴(kuò)大臨床藥學(xué)工作的宣傳力度，結(jié)合實(shí)踐需求開展臨床藥學(xué)實(shí)踐研究等，使行政管理部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和臨床醫(yī)師以及患者充分認(rèn)識(shí)臨床藥學(xué)的必要性和重要性，建立相應(yīng)的臨床藥學(xué)工作保證體制，循序漸進(jìn)地開展臨床藥學(xué)工作。

［1］邵蓉，張婷．對(duì)臨床藥學(xué)服務(wù)中若干問題的思考.中國藥房，2005，16(14):16-20．

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.2009年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡報(bào)，2010，02(2)．

［3］王曉璐，魏水易.新時(shí)期醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展對(duì)臨床藥學(xué)工作的要求.藥學(xué)實(shí)踐雜志，2004，22(3)．

［4］蔡能偉.對(duì)醫(yī)院門診藥房服務(wù)模式的探討．中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2005，25(7):22-24．

［5］張曉樂.試論新醫(yī)改為醫(yī)院藥學(xué)工作帶來的變革．中國處方藥，2009，87:30-32．

［6］孫忠實(shí).新醫(yī)改是臨床藥學(xué)的春天．中國處方藥，2009，85:26-27．

［7］Hassan Y，Aziz NA，Awang J，etal.An analysis of clinical pharmcist interventions in an intensive care unit.J Clin Pharm Ther，1992，17(6):347．

［7］胡靜，楊世民.我國臨床藥師的現(xiàn)狀、存在問題及其發(fā)展建議.中國藥房，2004，15(9):21-25．

［8］林寧.開展臨床藥學(xué)實(shí)踐的體會(huì).臨床誤診誤治.2004，1(7):31-33．

［9］張?zhí)N秀.臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護(hù).職業(yè)與健康，2005，21(8):35．

［10］胡明，蔣學(xué)華，等.我國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)及臨床藥學(xué)開展現(xiàn)狀調(diào)查(二)．臨床藥學(xué)工作開展?fàn)顩r調(diào)查.中國藥房，2009，20(13):1030-1032．

Against our country's current pharmacy service situation，we should explore and discuss the new role and mission of pharmacy in the hospital service throughout the new medical reform，and explore the the Clinical pharmacy service how to adapt to the changes of the work in the hospital，so as to build up the brandnew future of hospital pharmacy.

Pharmaceutical services;Clinical pharmacy;Pharmaceutical care

530500廣西上林縣人民醫(yī)院藥劑科