閆海珍 張文波 韓麗娟 陳月

重型顱腦損傷是指顱腦外傷后昏迷12 h以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷，GCS評(píng)分3～8分，伴有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征及生命體征變化。它具有病情急、危、重，病情變化快，護(hù)理復(fù)雜，病程長(zhǎng)，死亡率高的特點(diǎn)?；颊咦≡浩陂L(zhǎng)，藥物應(yīng)用復(fù)雜，種類多，反復(fù)靜脈穿刺及藥物的刺激容易引起靜脈炎癥、硬化，還會(huì)引起局部皮膚的紅腫、潰瘍［1］。松原市中心醫(yī)院自2008年8月至010年7月對(duì)52例重度顱腦損傷患者實(shí)施了中心靜脈留置導(dǎo)管治療，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組11例患者中男32例，女20例;年齡25～78歲;入院GCS評(píng)分3～8分。其中車禍致顱腦損傷28例，墜落傷14例，原發(fā)性腦干損傷10例。本組患者中38例在全麻下行顱內(nèi)血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，36例行氣管切開術(shù)。結(jié)果8例仍行氣管切開呈昏迷狀，32例清醒好轉(zhuǎn)出院，12例病情穩(wěn)定后在行后期康復(fù)治療。

2 常規(guī)護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化 意識(shí)是判斷患者病情輕重及腦功能狀態(tài)的可靠指標(biāo)之一［2］。觀察患者意識(shí)狀態(tài)，不僅要了解有無意識(shí)障礙，還應(yīng)注意意識(shí)障礙的程度及變化。瞳孔是判斷顱腦損傷后病情變化的一項(xiàng)重要指標(biāo)。觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)的靈敏度及兩側(cè)是否對(duì)稱、邊緣是否整齊。體溫、脈搏、呼吸、血壓合稱為生命體征，是護(hù)理人員最常收集的也是最重要的資料，具有重要的臨床意義。護(hù)士應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑隨時(shí)觀察并做好記錄。觀察過程中發(fā)現(xiàn)異常，如:出現(xiàn)瞳孔進(jìn)行性散大，伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙和生命體征變化，提示腦疝的可能，血壓下降，呼吸深慢，脈搏緩慢常示顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并積極配合醫(yī)生給予對(duì)癥處理。

2.2 呼吸道護(hù)理 重型顱腦損傷的患者常有不同程度的意識(shí)障礙，正常的咳嗽反射和吞咽功能喪失，不能自行排除口咽及氣道分泌物。護(hù)士應(yīng)該:①對(duì)沒有氣管插管和氣管切開的患者:使其取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，配合翻身扣背或放置口咽通氣道，以利于痰液、嘔吐物、口咽分泌物排出以防誤吸。②對(duì)于氣管插管或氣管切開的患者:定時(shí)濕化氣道，及時(shí)吸痰，痰液粘稠者可配合霧化吸入及翻身扣背，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸。做好氣管切開護(hù)理工作，嚴(yán)格無菌技術(shù)及吸痰操作技術(shù)規(guī)程，保證患者舒適。

2.3 臥位 高床頭15°～30°，頭偏向一側(cè)，以利于頭部靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。

2.4 飲食護(hù)理 遵醫(yī)囑給予患者高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物，必要時(shí)給予鼻飼流質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行鼻飼護(hù)理技術(shù)，以防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 口腔及眼部護(hù)理 口腔護(hù)理每日兩次，觀察患者口腔情況正確選擇口腔護(hù)理溶液，保持口腔清潔，濕潤使患者舒適，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生;做好眼部護(hù)理，眼瞼無法閉合或閉合不全的患者遵醫(yī)囑給予眼藥水滴眼和眼藥膏涂擦保護(hù)或凡士林紗布覆蓋。

2.6 泌尿系統(tǒng)護(hù)理 重型顱腦損傷的患者常出現(xiàn)尿潴留和尿失禁，對(duì)于留置導(dǎo)尿管的患者易發(fā)生泌尿系感染，每日會(huì)陰護(hù)理兩次，每日更換尿袋，定時(shí)膀胱沖洗，定期更換導(dǎo)尿管，定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，定時(shí)放尿，以訓(xùn)練患者的膀胱貯尿功能。

2.7 便秘 根據(jù)病情遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑，如:白色合劑、液體石蠟、開塞露等，必要時(shí)行灌腸。切忌患者用力排便、屏氣，以免引起顱內(nèi)壓增高。

2.8 引流管護(hù)理 護(hù)士應(yīng)明確引流管的名稱、目的及放置方法，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，告知患者家屬相關(guān)注意事項(xiàng)，保持引流管通暢，患者如需外出檢查治療，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)為患者夾閉引流管，陪同患者前往，以免引起逆行感染。引流管拔除后注意觀察有無傷口滲血滲液以防腦脊液漏發(fā)生，以免引起顱內(nèi)感染。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，各班認(rèn)真做好交接班。

3 中心靜脈導(dǎo)管留置方法

3.1 導(dǎo)管留置時(shí)間 頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管留置時(shí)間一般為0.5～1個(gè)月［3］。由于股靜脈置管容易受排泄物的污染感染率高，所以股靜脈置管留置時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以不超過72 h為宜［4］。導(dǎo)管留置時(shí)間的長(zhǎng)短與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)［5］。若置管1個(gè)月后，無明顯感染征象，要做針眼處及管液的細(xì)菌培養(yǎng)，若有細(xì)菌產(chǎn)生立即拔出導(dǎo)管［6］。

3.2 穿刺處換藥 有效的局部皮膚消毒可降低感染率，中心靜脈置管部位更換敷料間隔時(shí)間與感染率有密切關(guān)系，建議72 h更換1次敷料，在ICU可24 h更換1次。但有滲血及敷料污染應(yīng)及時(shí)換藥;患者出汗多、敷料松動(dòng)須及時(shí)換藥?？刹捎? m型消毒薄膜固定留置導(dǎo)管，換藥1次/周［7］。

3.3 肝素封管液的配置 有出血傾向的患者禁用肝素鹽水封管，而應(yīng)用生理鹽水q8 h封管1次［8］。對(duì)于凝血機(jī)制正常者使用肝素鹽水封管是安全的，肝素液濃度越大，封管保留天數(shù)越長(zhǎng)［9］。

3.4 封管方法 正確的封管可以延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間。臨床上多采用正壓封管，即邊推封管液邊退針頭的方法封管，每次注入封管液3～5 ml，外周插入中心導(dǎo)管如用可來福接頭采用正壓脈沖式封管技術(shù)［10］。

4 導(dǎo)管留置的護(hù)理

中心靜脈導(dǎo)管置管成功后，在護(hù)囑單中詳細(xì)記錄導(dǎo)管留置時(shí)間和導(dǎo)管插入的深度。每次換藥后在敷料上注明換藥日期。這樣便于動(dòng)態(tài)觀察導(dǎo)管護(hù)理的情況。

4.1 認(rèn)真交接班 交接導(dǎo)管置入的深度，可通過觀察導(dǎo)管外露部分的長(zhǎng)度，判斷導(dǎo)管在血管內(nèi)的長(zhǎng)度，并與護(hù)囑單中記錄內(nèi)容對(duì)照，評(píng)估導(dǎo)管有無脫出，并在接科記錄和交班記錄中如實(shí)記錄。交接導(dǎo)管是否通暢，可通過回抽血液或檢查液體點(diǎn)滴速度。交接穿刺處有無紅、腫、熱、痛，有無滲血、污染等。檢查導(dǎo)管連接裝置有無松動(dòng)、脫落、打折、牽拉及回血等。

4.2 防止意外情況發(fā)生 煩躁患者適當(dāng)約束四肢防自行拔管。如果是股靜脈置管，由于不易暴露，在不需要快速補(bǔ)液的情況下必須在導(dǎo)管末端接上肝素帽，以防導(dǎo)管連接處脫落、牽拉及回血。肝素帽原則上每周更換1次，如脫開、有回血及可疑污染應(yīng)及時(shí)更換［11］。

4.3 嚴(yán)格無菌技術(shù) 凡接觸中心靜脈導(dǎo)管輸液、注藥、封管時(shí)必須嚴(yán)格堅(jiān)持洗手。經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸液、注藥、測(cè)壓等操作時(shí)必須對(duì)導(dǎo)管接頭處消毒，操作結(jié)束后，接頭處必須用無菌紗布包裹，以防細(xì)菌從銜接處侵入［12］。經(jīng)深靜脈導(dǎo)管輸血結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)沖管，并立即更換輸血器。定時(shí)更換輸液導(dǎo)管系統(tǒng)，輸液器每24 h應(yīng)更換1次，更換時(shí)各連接處要常規(guī)消毒。一旦出現(xiàn)空氣栓塞，立即置患者于左側(cè)臥位，頭部低置以使空氣不能進(jìn)入肺動(dòng)脈，進(jìn)入的少量空氣一般在30 min左右可被吸收［5］。

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