李炳杰

28例肝結(jié)核診治分析

李炳杰

肺外結(jié)核病例中,肝結(jié)核并不少見,由于臨床表現(xiàn)不具有特異性,尤其早期病變可無任何癥狀,或被肺和其他器官結(jié)核的癥狀所掩蓋,過程隱匿,所以容易造成誤診或漏診,不少患者常被延誤診斷而得不到及時(shí)有效的抗結(jié)核治療。

1 臨床資料

28例患者,男 16例,女12例,年齡 15～70歲,平均 37.4歲,其中 50及 50歲以下的患者 20例,占72%。臨床表現(xiàn):發(fā)熱 22例;11例有腹痛、右上腹及肝區(qū)間斷性及持續(xù)性的痛或脹痛,17例有腹脹癥狀;其他有頭昏、乏力、納差、腹瀉、腹水、咳嗽及腹部包塊等;8例患者無明顯癥狀出現(xiàn),在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)查體發(fā)現(xiàn)患者有不同程度的肝腫大,肝區(qū)叩痛,部分伴有脾及頸部淋巴結(jié)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅蛋白下降 13例,白細(xì)胞升高 4例,下降 5例,中性粒細(xì)胞比例升高 11例,下降 4例,血沉增高 20例,谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高 15例,谷草轉(zhuǎn)氨酶升高22例,堿性磷酸酶升高 18例,白蛋白下降 20例,白球比倒置25例,總膽紅素升高 6例,結(jié)核菌素試驗(yàn)可疑 1例,抗結(jié)核抗體陽性 10例。影像學(xué)檢查:①28例患者均行胸部 X線檢查:其中 12例為正常,6例提示肺部感染,10例提示肺結(jié)核,表現(xiàn)為上中野散在斑片狀陰影,部分呈浸潤性改變,2例顯示右側(cè)少量胸腔積液;②20例患者做腹部 B超檢查:14例提示為肝臟彌漫性病變,肝實(shí)質(zhì)多發(fā)異常低回聲區(qū),2例脾大,內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀病灶,肝臟無明顯異常,2例肝左葉占位性病灶,1例肝右葉占位性病灶,1例肝、脾內(nèi)均可見多個(gè)低回聲區(qū);③20例腹部CT及MRI檢查:14例肝實(shí)質(zhì)內(nèi)多個(gè)大小不等低密度影,2例肝右葉占位,2例提示脾臟內(nèi)廣泛散在的小點(diǎn)片狀長T1、短T2信號(hào),1例肝彌漫性腫大,1例肝漿膜結(jié)核患者增強(qiáng) CT示肝右葉下段可見不規(guī)則形略低密度灶,鄰近肝包膜下可見少許液性低密度影,MRI示T1W 1肝右葉下段低信號(hào)類圓形病灶,T2W 1示病灶中心等低信號(hào),間有稍高信號(hào)的條索狀分隔,病灶外周呈半環(huán)形的稍高信號(hào)。

2 確診方式

本組 28例患者中,9例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為肝結(jié)核,12例經(jīng)皮肝穿刺活檢確診,7例抗結(jié)核治療明顯有效。本組患者中 12例合并肺結(jié)核或胸膜炎,其中 3例肺結(jié)核合并頸部淋巴結(jié)腫大,頸部淋巴結(jié)活檢證實(shí)為淋巴結(jié)核,10例肝臟內(nèi)有鈣化灶,1例合并結(jié)核性腹膜炎,4例合并脾結(jié)核,所有患者經(jīng)抗結(jié)核治療效果明顯,癥狀消失,正規(guī)抗結(jié)核治療結(jié)束后肝臟影像學(xué)檢查正?；蛄粲锈}化灶。

3 誤診原因

肝結(jié)核誤診、漏診主要原因是肝結(jié)核的臨床類型多變,而臨床表現(xiàn)缺乏特異性,影像學(xué)檢查對(duì)粟粒型肝結(jié)核往往難以發(fā)現(xiàn),結(jié)核瘤型出現(xiàn)鈣化典型征象少見,對(duì)肝結(jié)核缺乏認(rèn)識(shí),同時(shí)其他部位結(jié)核病變的存在往往掩蓋了肝結(jié)核的癥狀。28例患者中,主要擬診為肝癌、肝膿腫、肝硬化、肝內(nèi)或肝膽普通細(xì)菌感染炎癥、肝包蟲病、阿米巴性肝膿腫、膽管細(xì)胞性肝癌、肝血管瘤等。

4 治療及愈后

28例均行抗結(jié)核治療,主要藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等,患者均有病灶縮小,肝功能恢復(fù)正常,血沉下降,臨床癥狀消失。其中 9例肝結(jié)核術(shù)后,繼續(xù)抗結(jié)核治療 9～18個(gè)月后復(fù)查未復(fù)發(fā),所有患者經(jīng)抗結(jié)核方案治療 10～18個(gè)月,均療效滿意。

5 討論

綜合本組資料,認(rèn)為對(duì)于原因不明的發(fā)熱、右上腹疼痛、肝大、血沉增快、高球蛋白血癥、貧血的患者應(yīng)高度懷疑肝結(jié)核。肝結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)無明顯特異性,確診率低,但超聲檢查對(duì)粟粒結(jié)核型、肝膿腫型、結(jié)節(jié)型等類型的定位病變檢出率高,應(yīng)是診斷依據(jù)中不可缺少的檢查,但對(duì)于肝炎型、膿毒血癥型及其他型則不能檢出,而定位檢出后要改變肝占位就是癌的思維定式,應(yīng)做出多方位思考,詳細(xì)詢問病史,綜合分析,提高診斷率。在影像學(xué)檢查中,超聲表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)低回聲團(tuán)塊,病灶周圍有炎性反應(yīng),呈高回聲,無聲暈,借此可與肝癌鑒別?；颊逤T檢查表現(xiàn)為肝內(nèi)“粉末”狀鈣化灶是肝結(jié)核的特征性表現(xiàn),可幫助診斷。本組 X線影像學(xué)檢查表現(xiàn),在發(fā)現(xiàn)各病灶的同時(shí),對(duì)肝結(jié)核的定向及定性診斷,均具有提示性意義。為提高肝結(jié)核的確診率,術(shù)前以經(jīng)皮肝穿刺或腹腔鏡下行肝活檢是確診本病的首選方法,對(duì)于腹腔鏡下活檢標(biāo)本可行組織培養(yǎng)和抗酸染色能提高準(zhǔn)確性和安全性,如仍無法與惡性腫瘤鑒別,應(yīng)盡早行剖腹探查術(shù)。

抗癆治療和全身支持治療是肝結(jié)核的基本療法。認(rèn)為粟粒型肝結(jié)核應(yīng)內(nèi)科抗癆支持治療,結(jié)核瘤樣肝結(jié)核宜行手術(shù)切除,對(duì)于結(jié)核性肝膿腫應(yīng)予以手術(shù)引流或穿刺排膿,肝內(nèi)結(jié)核性膽管炎應(yīng)以內(nèi)科治療為主,合并梗阻性黃疸時(shí),可酌情行PTCD或手術(shù)引流減壓,無論選擇何種術(shù)式,術(shù)后均應(yīng)按正規(guī)療程進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療和支持治療。

[1] 范曉明,徐海珊,范妙英.肝結(jié)核的超聲表現(xiàn)與分型.中華超聲影像學(xué)雜志,2002,11:436.

[2] 潘群雄,莊建良,董楊楊.肝結(jié)核 8例報(bào)告.中國臨床醫(yī)學(xué), 2004,11(4):586.

163461黑龍江省大慶市第二醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科