陸倫， 鄭魏， 潘興朋， 李賀林， 賈寧陽(yáng)， 霍雷

肝原發(fā)血管源性惡性腫瘤是一種罕見的間質(zhì)腫瘤，包括肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤(epithelioid hemangioendothelioma,EHE)、肝血管肉瘤(primary angiosarcoma，PHA)、肝血管外皮細(xì)胞瘤(hemangiopericytoma，HPC)等,其臨床和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的11例肝血管源性惡性腫瘤的臨床、CT和MRI表現(xiàn)，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

材料與方法

1.病例資料

搜集本院2014-2017年經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的11例肝血管源性惡性腫瘤患者，其中男5例，女6例，年齡5～80歲，平均50.38歲。11例患者中出現(xiàn)右上腹不適癥狀6例，發(fā)熱1例。2例HBsAg、HBeAg、HBcAg陽(yáng)性，2例HbsAb、HBcAb陽(yáng)性，4例HbsAb、HBeAb、HBcAb陽(yáng)性，3例HbsAb、HBsAg、HBeAg、HBcAg均為陰性。10例CEA檢測(cè)正常，1例AFP升高，1例CA19-9增高。 免疫組化證實(shí)CD34陽(yáng)性8例，PCEA陽(yáng)性3例，Vim和AT陽(yáng)性2例。

2.檢查方法

CT檢查采用GEDiscoery CT750HD多排螺旋CT機(jī)。本組病例掃描前10 min均先口服水800～1000 mL，行全肝平掃后再行多期增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：120 kV， 250～280 mA，矩陣512×512，螺距1.0，平掃層厚10 mm，增強(qiáng)掃描層厚5 mm。掃描時(shí)均需屏氣，掃描時(shí)間為16～20 s。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為碘海醇，劑量1.5 mL/kg，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，流率2.5～3.5 mL/s，注入對(duì)比劑后23～26 s行動(dòng)脈期掃描，50～60 s行門脈期掃描，120～160 s行延遲期掃描。

MRI檢查采用GE Signa Inifinity Twin Speed 1.5T磁共振掃描儀。T1WI序列掃描參數(shù)：TE=In phase ，TR 180 ms，帶寬31.25，矩陣288×192，激勵(lì)次數(shù)1，視野40 cm×40 cm，層厚8 mm，層間隔2 mm，采用快速擾相梯度回波(fast spoiled gradient recalled echo，F(xiàn)SPGR)一次屏氣掃描，時(shí)間16～20 s。 T2WI序列掃描參數(shù):TE 85 ms， TR 4000 ms，ETL 21，帶寬50，矩陣320×224，激勵(lì)次數(shù)2 ，視野40 cm×40 cm，層厚8 mm，層間隔2 mm，采用快速恢復(fù)快速自旋回波序列(fast recovery fast spin echo，F(xiàn)RFSE)加脂肪抑制序列進(jìn)行掃描，時(shí)間120～180 s。增強(qiáng)掃描參數(shù)：TE 1.9 ms， TR 180 ms，帶寬41.67，矩陣320×192，激勵(lì)次數(shù)1，視野40 cm×40 cm，層厚8 mm，層間隔2 mm，采用FSPGR屏氣加脂肪抑制序列進(jìn)行掃描。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為Gd-DTPA，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，劑量0.1 mmol/kg，注射完畢后再注入等量的生理鹽水，流率2.0～3.0 mL/s，注入對(duì)比劑后25 s行動(dòng)脈期掃描，55～65 s行門脈期掃描，120～160 s行延遲期掃描。

結(jié) 果

11例患者均經(jīng)病理證實(shí)為肝血管源性惡性腫瘤，包括5例肝EHE，3例肝PHA，3例肝HPC。11例患者的影像表現(xiàn)見表1。11例患者中病灶位于左肝4例，包括肝EHE 2例，肝PHA2例；病灶位于右肝7例，包括肝EHE 3例，肝PHA1例，肝HPC 3例。7例單發(fā)，包括肝EHE 3例，肝PHA2例，肝HPC 2例;4例多發(fā)，包括肝EHE2例，肝PHA1例，肝HPC1例。所有病灶直徑均大于3 cm，最大為14.2 cm。其中10例邊界清晰，1例肝HPC邊界不清。8例病灶內(nèi)出血，包括肝EHE2例，肝PHA3例，肝HPC3例。所有病例均可見腫瘤內(nèi)壞死，其中7例呈腫瘤中心壞死，包括肝EHE3例，肝PHA1例，肝HPC3例；1例肝EHE呈點(diǎn)狀壞死；3例呈斑塊狀壞死，包括1例肝EHE，2例肝PHA。1例肝HPC腫瘤破裂。

表1 11例肝血管源性惡性腫瘤患者的CT和MRI表現(xiàn)

注：S：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)節(jié)，M：多發(fā)結(jié)節(jié)并融合，CL：清晰，UCL：不清晰，SI：信號(hào)強(qiáng)度。

圖1 肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤(EHE)患者，女，34歲。a) T1WI平掃示肝Ⅵ包膜下病灶呈低信號(hào)，中心呈更低信號(hào)； b) T2WI示病灶呈高信號(hào)，中心呈更高信號(hào)，即“暈”征，邊界清楚； c) 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示腫瘤邊緣輕度強(qiáng)化，可見“包膜凹陷”征(箭)； d) 增強(qiáng)掃描延遲期示腫瘤輕度強(qiáng)化，向內(nèi)略填充，腫瘤中心未見強(qiáng)化； e) 鏡下示膠原結(jié)締組織背景下散在分布含胞漿內(nèi)管腔的瘤細(xì)胞，腔內(nèi)可見紅細(xì)胞，核偏位，核大異型，周邊無包膜，侵犯鄰近肝竇，遠(yuǎn)處肝組織未見腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，肝細(xì)胞彌漫脂肪變性(×200，HE)。特染：Masson(-),網(wǎng)染(+)。

圖2 肝血管肉瘤 (PHA)患者，女，68歲。a) T1WI平掃示肝II病灶呈高低混雜信號(hào)，邊緣呈低信號(hào)，中心呈高信號(hào)； b) T2WI示病灶呈高低混雜信號(hào)，邊界清楚； c) 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示腫瘤內(nèi)點(diǎn)狀不均勻性強(qiáng)化； d) 增強(qiáng)掃描延遲期示腫瘤持續(xù)向內(nèi)填充，腫瘤中心未見強(qiáng)化； e) 鏡下示腫瘤組織排列成彌漫片狀或腔隙狀，襯覆瘤細(xì)胞呈小立方形或梭形，核大深染，異型明顯，核分裂活躍，可見片狀出血壞死，未見明顯包膜，沿肝竇向鄰近肝組織浸潤(rùn)，余肝無假小葉結(jié)構(gòu)(×400，HE)。特染：Masson(+),AB(-),網(wǎng)染(+)。

11例患者中1例行CT檢查，10例行MRI檢查(圖1～3)。 1例肝EHE在CT平掃時(shí)表現(xiàn)為低密度，腫瘤中心可見更低密度。10例行MRI檢查者，T1WI圖像上顯示1例肝EHE呈均勻低信號(hào)，1例肝EHE呈混雜低信號(hào)(圖1a)，其他8例均呈高低混雜信號(hào)(圖2a、3a)。T2WI圖像上顯示2例肝EHE呈混雜高信號(hào)(圖1b)，其他8例均呈高低混雜信號(hào)(圖2b、3b)。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期所有腫瘤均可見強(qiáng)化，其中7例腫瘤邊緣呈均勻或不均勻強(qiáng)化，包括肝EHE3例(圖1c)，肝PHA1例，肝HPC3例(圖3c)；4例腫瘤內(nèi)呈片狀或斑點(diǎn)狀不均勻強(qiáng)化，包括肝EHE2例，肝PHA2例(圖2c)。增強(qiáng)掃描延遲期所有腫瘤中心無填充，其中3例腫瘤邊緣持續(xù)充填，包括肝EHE1例，肝HPC2例；8例腫瘤內(nèi)持續(xù)充填，包括肝EHE4例(圖1d)，肝PHA3例(圖2d)，肝HPC1例(圖3d)。

討 論

肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤、肝血管肉瘤及肝血管外皮細(xì)胞瘤均為起源于血管的惡性腫瘤，三者惡性程度不一，其生物學(xué)行為、治療及預(yù)后差異較大，其影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣，極易造成誤診。

1.臨床及病理特點(diǎn)

肝血管源性惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)因腫瘤類型不同而異。肝EHE的病因尚不清楚，以女性多見，發(fā)病年齡為30～50歲[1,2]，常以上腹不適、腹痛或無任何癥狀發(fā)病。肝PHA發(fā)病年齡范圍廣，男性發(fā)病率高于女性[3]，常伴有腹痛、黃疸、貧血、肝腫大、腹膜血腫等[4]。肝EHE具有侵襲性特征，但其惡性程度低于肝PHA[5]。肝PHA是最常見的肝間葉組織來源的惡性腫瘤，占肝腫瘤總數(shù)的2%[6]，肝PHA致癌物可能是二氧化釷、氯乙烯或己烯雌酚暴露、口服避孕藥、類固醇等[7]。肝HPC來源于血管外皮Zimmermann細(xì)胞或血管外周多功能間質(zhì)細(xì)胞，有報(bào)道其發(fā)病與長(zhǎng)期使用類固醇、創(chuàng)傷和高血壓等因素有關(guān)[8]，血小板減少癥和彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)被認(rèn)為是HPC的特征。原發(fā)性肝血管源性惡性腫瘤的預(yù)后較差，對(duì)放療和化療不敏感[9]，手術(shù)切除是較為理想的治療方法。

肝EHE由上皮樣和樹突狀細(xì)胞組成，其特征在于細(xì)胞質(zhì)中形成血管腔；腫瘤可能會(huì)滲入并阻塞血竇、門靜脈分支，導(dǎo)致缺血性變性和壞死。肝EHE的免疫組化特征是血管內(nèi)皮標(biāo)志物(FⅧRAg、CD31、CD34)和CEA中的至少一種呈陽(yáng)性染色[3,10]。本組病例通過免疫組化證實(shí)4例出現(xiàn)CD34陽(yáng)性，1例出現(xiàn)PCEA陽(yáng)性。肝PHA起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞，形成未成熟的血管樣結(jié)構(gòu)，并且存在血液凝固因子消耗，因此容易引起腫瘤內(nèi)出血；據(jù)報(bào)道，腫瘤細(xì)胞具有CD31、CD34和波形蛋白(Vim)的免疫組化染色陽(yáng)性的表現(xiàn)[11]。本組病例通過免疫組化證實(shí)出現(xiàn)3例CD34陽(yáng)性和2例Vim陽(yáng)性。肝PHA沿肝內(nèi)血管間隙生長(zhǎng)，易侵犯竇狀靜脈竇、中心靜脈和門靜脈分支，導(dǎo)致肝細(xì)胞缺血性壞死。網(wǎng)膜蛋白染色在鑒別HPC與血管內(nèi)皮瘤中非常重要，免疫組化提示上皮標(biāo)志物，特別是Vim和CD34呈陽(yáng)性染色，本組病例通過免疫組化證實(shí)2例出現(xiàn)PCEA和al-AT陽(yáng)性，1例出現(xiàn)CD34陽(yáng)性。

2.影像學(xué)表現(xiàn)

肝EHE可表現(xiàn)為孤立性或彌漫性結(jié)節(jié)，早期常表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的軟組織結(jié)節(jié) ， 邊界清晰，隨著病變進(jìn)展，病變可相互融合成片狀[12]。本組5例肝EHE邊界均清晰，其中3例為孤立結(jié)節(jié)，2例為多發(fā)結(jié)節(jié)并相互融合，3例位于包膜下。已有的研究結(jié)果顯示肝臟 EHE的CT表現(xiàn)多為低密度，可見結(jié)節(jié)狀或粗顆粒狀鈣化；病灶在T1WI中呈低信號(hào)，可表現(xiàn)為同心圓結(jié)構(gòu)，在T2WI中大部分病灶中央呈高信號(hào)。特征性影像學(xué)表現(xiàn)有“包膜凹陷”征、“暈”征、“棒棒糖”征等[12]。“包膜凹陷”征的病理基礎(chǔ)是由于該病好發(fā)于肝臟邊緣，而腫瘤內(nèi)大量纖維組織增生，纖維收縮牽拉肝包膜所致，多發(fā)生于多發(fā)結(jié)節(jié)。"暈"征的病理基礎(chǔ)為腫瘤中央壞死、鈣化和出血，外周厚壁為致密排列的腫瘤細(xì)胞環(huán)；而將止于病灶邊緣的肝靜脈或門靜脈與病灶一起形象地稱為“棒棒糖”征。本組5例肝EHE中出現(xiàn)1例肝“包膜凹陷”征，2例“暈”征，未出現(xiàn)“棒棒糖”征，但有1例肝靜脈分支通過病灶，筆者認(rèn)為這是腫瘤的早期階段表現(xiàn)，當(dāng)腫瘤進(jìn)展致受累靜脈完全閉塞時(shí)可形成“棒棒糖”征。本組5例肝EHE中 1例CT平掃呈低密度，中心見更低密度區(qū)。2例T1WI平掃呈高低混雜信號(hào)，2例呈低信號(hào)；2例T2WI呈高低混雜信號(hào)，2例呈高信號(hào)；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期3例腫瘤邊緣強(qiáng)化，2例腫瘤內(nèi)出現(xiàn)片狀或點(diǎn)狀不均勻強(qiáng)化；延遲期腫瘤均持續(xù)強(qiáng)化，其中2例強(qiáng)化范圍擴(kuò)大。

肝PHA可能出現(xiàn)彌漫微小結(jié)節(jié)型、彌漫多結(jié)節(jié)型、巨塊型、混合型等不同類型[13]。本組3例肝PHA邊界均清晰，其中2例為單發(fā)巨塊型，病灶直徑大于10cm。典型的肝PHA表現(xiàn)為孤立性巨大結(jié)節(jié)或彌漫性浸潤(rùn)，病變進(jìn)展迅速，易向肺、脾轉(zhuǎn)移，并有破裂的危險(xiǎn)。本組3例肝PHA在T1WI及T2WI中均表現(xiàn)為高低混雜信號(hào)，提示腫瘤內(nèi)有出血及壞死。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道肝PHA的典型影像學(xué)表現(xiàn)有增強(qiáng)后腫瘤非周邊強(qiáng)化和動(dòng)靜脈短路[14,15]、刀切樣分界、假包膜征[11]。本組3例肝PHA中1例可見假包膜征。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期2例腫瘤內(nèi)出現(xiàn)片狀或點(diǎn)狀不均勻強(qiáng)化(即非周邊強(qiáng)化)，1例腫瘤邊緣花邊樣強(qiáng)化，1例假包膜征。延遲期腫瘤均持續(xù)強(qiáng)化，強(qiáng)化范圍均擴(kuò)大。

肝HPC表現(xiàn)為囊性或?qū)嵭圆∽?，邊界清晰，血管豐富[3,4,16]，CT及MRI 強(qiáng)化方式多樣，不均勻強(qiáng)化可從早期持續(xù)到延遲期。本組3例肝HPC中2例邊界清晰，1例邊界不清。3例肝HPC在T1WI及T2WI中均表現(xiàn)為高低混雜信號(hào)，也提示腫瘤內(nèi)有出血及壞死；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期3例腫瘤邊緣均出現(xiàn)環(huán)狀不均勻強(qiáng)化；延遲期2例邊緣持續(xù)填充強(qiáng)化，未向中心填充，1例向內(nèi)略填充。

筆者發(fā)現(xiàn)根據(jù)11例肝血管源性惡性腫瘤的CT和MRI表現(xiàn)可反映腫瘤內(nèi)的壞死和出血，根據(jù)腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)的不均勻性，肝PHA和HPC更多表現(xiàn)為T1WI及T2WI上的高低混雜信號(hào)影。增強(qiáng)表現(xiàn)也有助于診斷，主要表現(xiàn)為動(dòng)脈期實(shí)體瘤的以腫瘤邊緣強(qiáng)化為主，而其中肝PHA更多表現(xiàn)為腫瘤非周邊強(qiáng)化，延遲期仍有強(qiáng)化或逐漸填充，所有腫瘤中心未見完全填充。

3.鑒別診斷

肝血管源性惡性腫瘤需與以下腫瘤進(jìn)行鑒別：①肝海綿狀血管瘤。血管瘤出血少見且病灶中央一般不會(huì)出現(xiàn)較大范圍壞死，CT及MRI增強(qiáng)掃描典型表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化方式，動(dòng)脈期多先以邊緣結(jié)節(jié)強(qiáng)化并中間填充為特點(diǎn)，門脈期及延遲期腫瘤呈向心性填充強(qiáng)化。②原發(fā)性肝細(xì)胞癌。原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者常有乙肝及肝硬化病史，并伴AFP升高，CT及MRI增強(qiáng)掃描腫瘤常表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式，極少呈漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化。③轉(zhuǎn)移癌。轉(zhuǎn)移癌一般有原發(fā)病灶，常為多發(fā)、散在分布，CT及MRI增強(qiáng)掃描腫瘤常出現(xiàn)特征性的“牛眼征”，邊緣結(jié)節(jié)多不強(qiáng)化，結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度不超過肝實(shí)質(zhì)。

綜上所述，肝EHE、肝PHA、肝HPC均為血管來源的惡性腫瘤，其影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣，本組樣本量較少，其影像表現(xiàn)是否具有特征性還有待更多病例的證實(shí)。肝血管源性惡性腫瘤的CT和MRI表現(xiàn)對(duì)判定腫瘤起源及與其它腫瘤的鑒別診斷有一定價(jià)值，確診需依靠免疫病理檢查。