高志遠(yuǎn)， 何悅明， 柳麗， 楊振濤

子宮內(nèi)膜癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，腫瘤呈浸潤生長加上患者早期癥狀明顯，導(dǎo)致就診患者多為Ⅰ期。但ⅠA期淺肌層浸潤與ⅠB期深肌層浸潤的預(yù)后卻有著明顯差異，所以術(shù)前準(zhǔn)確評估肌層浸潤深度對于患者的治療和預(yù)后有著重要作用，MRI是子宮內(nèi)膜癌術(shù)前評估的重要影像學(xué)檢查手段[1]。本文以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，探討磁共振T2WI、動態(tài)增強(qiáng)成像(dynamic contrast-enhanced imaging,DCE)、DWI及聯(lián)合序列(T2WI+DCE+DWI)對I期子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度的診斷價值。

材料與方法

搜集我院2006年3月-2016年10月間經(jīng)病理確診為子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期的患者43例(ⅠA期35例，ⅠB期8例)，患者年齡30～80歲，平均年齡(52.9±10.5)歲，平均初潮年齡(14.2±1.8)歲，其中未絕經(jīng)患者16例，已絕經(jīng)患者27例。臨床癥狀主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血或出現(xiàn)血性分泌物37例，月經(jīng)紊亂、月經(jīng)稀發(fā)2例，經(jīng)期延長4例。

采用GE 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀(GE Signa Excite 1.5T)行MRI檢查，4通道相控陣體線圈。T2WI(軸面)掃描參數(shù):TE 107 ms,TR 6667 ms，視野38 cm×29 cm，層厚7 mm，層間距1 mm，矩陣 288×192，激勵次數(shù)4；T2WI(矢、冠狀面)掃描參數(shù)：TE 109 ms，TR 4000 ms，視野24 cm×24 cm，層厚7 mm，層間距1 mm，矩陣320×224，激勵次數(shù) 4；DCE-MRI掃描參數(shù)：TE 2.2 ms，TR 4.4 ms，視野26 cm×23 cm，層厚4 mm，層間距0 mm，矩陣288×192，對比劑應(yīng)用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA，0.2 mmol/kg)，高壓注射器經(jīng)手背靜脈注入，注射流率2.0 mL/s，之后以同樣流率靜脈注入20 mL生理鹽水沖洗。注射完畢后18 s內(nèi)進(jìn)行第一次掃描，重復(fù)兩次掃描，一次掃描時間為25～26 s，5～6 min后應(yīng)用肝臟快速容積采集(liver acquisition with volume acceleration,LAVA)序列進(jìn)行延遲期掃描。DWI掃描參數(shù)：采用單次激發(fā)-自旋回波-平面回波(SE-EPI)采集，b值取0、800 s/mm2，TE 62 ms，TR 3675 ms，視野38 cm×38 cm，層厚7 mm，層間距1 mm，矩陣128×128，激勵次數(shù)8。

圖像后處理：采用GEADW4.6后處理工作站，經(jīng)Functool軟件進(jìn)行分析。以DWI圖像(b=800 s/mm2)為背景，確定無圖像變形后，選取病灶最大徑線層面，劃定橢圓形感興趣區(qū)，得到系統(tǒng)自行生成的表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值。ADC值的測定由2位醫(yī)師分別獨立測得，取2位醫(yī)師的平均值作為最終結(jié)果。

肌層浸潤深度及腫瘤分期的診斷標(biāo)準(zhǔn):以腫瘤外緣到子宮漿膜層的最小距離(即未被腫瘤侵犯的肌層最小厚度)與相鄰正常子宮肌層厚度的比值來判斷肌層浸潤深度，若兩者比值≥50%診斷為淺肌層浸潤；若<50%則診斷為深肌層浸潤。

由2位醫(yī)師采用盲法進(jìn)行閱片，意見不同時通過全科讀片討論來確定最終診斷結(jié)果。以2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)新的Ⅰ期分期標(biāo)準(zhǔn)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，ⅠA期為局限在內(nèi)膜或淺肌層浸潤，ⅠB期為深肌層浸潤。分別對T2WI、DCE、DWI及聯(lián)合序列的診斷效能進(jìn)行分析，對一個序列的評估完成后，間隔一周時間、打亂病例順序再進(jìn)行下一序列的評估。

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析T2WI、DCE、DWI及聯(lián)合序列對肌層浸潤深度評估的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值；采用連續(xù)校正的卡方檢驗(存在小于5的理論頻數(shù))比較各序列的評估準(zhǔn)確率 。采用Kappa值表示各序列評估與病理結(jié)果的一致性，0～0.20為一致性極低，0.21～0.40為一致性一般，0.41～0.60為一致性中等，0.61～0.80 為一致性較高，0.81～1為幾乎完全一致。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

43例確診為子宮內(nèi)膜癌I期的患者均行常規(guī)MRI掃描(圖1、2)，各序列均得到了滿足診斷要求的高質(zhì)量圖像(其中1例患者未行DCE掃描，2例患者未行DWI序列掃描)。T2WI、DCE、DWI及聯(lián)合序列診斷Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確率見表1。四種檢查方法與病理結(jié)果一致性的Kappa值均>0.4，P值均<0.01，與病理結(jié)果的一致性均具有統(tǒng)計學(xué)意義。單序列中T2WI、DWI序列與病理結(jié)果具有中度一致性，DCE、聯(lián)合序列與病理結(jié)果具有高度一致性，聯(lián)合序列與病理結(jié)果一致性的Kappa值最高為0.78。

表1 診斷Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確率及與病理結(jié)果一致性Kappa值

T2WI、DCE、DWI、聯(lián)合序列對子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度的評估準(zhǔn)確率分別為83.72%、88.10%、80.49%、93.02%(表2),四種檢查方法的評估準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值=3.19,P>0.05)。

表2 Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度的評估準(zhǔn)確率

圖1 ⅠA期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者，65歲。a) 矢狀面T2WI圖像示子宮內(nèi)膜增厚，見團(tuán)塊狀等信號，子宮后壁結(jié)合帶中斷(箭)，侵犯深度<50%； b) 矢狀面DCE圖像示早期肌層強(qiáng)化明顯，內(nèi)膜不均勻強(qiáng)化，后壁內(nèi)膜下強(qiáng)化線中斷(箭)； c) 軸面DWI圖像示內(nèi)膜信號明顯增高； d) ADC圖像，內(nèi)膜偽彩圖呈藍(lán)色，感興趣區(qū)置于病灶最大徑線層面(50～100mm2)，ADC值為0.59×10-3mm2，ADC值明顯低于正常內(nèi)膜及肌層； e) 病理圖示中-低分化子宮內(nèi)膜樣腺癌。

表3 四種檢查方法對I期子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度的診斷效能 [%,(n)]

T2WI、DCE、DWI及聯(lián)合序列對子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度的診斷效能見表3。各檢查方法對ⅠA及ⅠB期子宮內(nèi)膜癌均具有較高的診斷敏感度和特異度，不同序列之間差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。IB期患者較少導(dǎo)致了各檢查方法的ⅠA期陰性預(yù)測值和ⅠB期陽性預(yù)測值較低。

對本組患者的子宮內(nèi)膜癌ADC值進(jìn)行分析，平均值為(0.73±0.02)×10-3mm2/s，95%置信區(qū)間為(0.69～0.78)×10-3mm2/s，最小值為0.48×10-3mm2/s，最大值為1.00×10-3mm2/s。

討 論

子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已成為影響女性健康的重要疾病。子宮內(nèi)膜癌一般生長較緩慢，大多要經(jīng)歷從內(nèi)膜到肌層的生長過程，臨床表現(xiàn)多為不規(guī)則陰道出血、經(jīng)量增多和經(jīng)期延長，癥狀出現(xiàn)早加上體檢篩查的普及，患者多可得到早期診斷，就診的也多為Ⅰ期患者。但同為Ⅰ期，如果腫瘤局限在內(nèi)膜或只侵及淺肌層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低，而一旦腫瘤侵及深肌層，就可以通過深肌層的淋巴管進(jìn)行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率會提高至43%，術(shù)后復(fù)發(fā)率也為淺肌層浸潤的4倍，腫瘤局限在內(nèi)膜及淺肌層的5年生存率為95%，深肌層浸潤則為75%[2]，2009年新的FIGO分期也做了較大改動[3]，根據(jù)舊分期中腫瘤局限在子宮內(nèi)膜的ⅠA期與淺肌層侵犯的ⅠB期生存率無明顯差異，將兩者合并為ⅠA期，將原來深肌層侵犯的ⅠC期修改為ⅠB期。所以子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度的判斷與臨床手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及患者預(yù)后均密切相關(guān)。目前國內(nèi)多采用術(shù)前超聲診斷子宮內(nèi)膜癌，但有學(xué)者認(rèn)為，需進(jìn)行術(shù)前分期的患者應(yīng)首選MRI檢查[4,5]。MRI具有良好的軟組織分辨力，支持多平面、多方位成像，診斷肌層浸潤程度的準(zhǔn)確率較高。Horváth等[5]認(rèn)為MRI對子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度的診斷準(zhǔn)確率、特異度和敏感度可達(dá)84%、92%、71%。本研究中MRI聯(lián)合序列對43例患者肌層浸潤深度的診斷準(zhǔn)確率為93%，與病理結(jié)果具有高度一致性(Kappa值=0.78)，說明了MRI在術(shù)前評估中的重要作用。

圖2 ⅠB期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者，73歲。a) 矢狀面T2WI圖像示宮腔內(nèi)等信號團(tuán)塊，宮底結(jié)合帶中斷(箭)，浸潤深度>50%； b) 矢狀面DCE圖像示早期內(nèi)膜層部分不均勻強(qiáng)化，宮底內(nèi)膜下強(qiáng)化線中斷(箭)； c) 軸面DWI圖像示內(nèi)膜信號明顯增高，高信號腫塊浸潤深度>50%； d) ADC圖像，ROI置于內(nèi)膜ADC值最低的深藍(lán)色區(qū)域，取最大徑線進(jìn)行測量，并復(fù)制ROI測量左側(cè)肌層浸潤處及正常肌層的ADC值，內(nèi)膜及肌層浸潤病灶的ADC值明顯低于正常肌層； e) 病理圖示高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌。

在T2WI序列圖像上，子宮內(nèi)膜癌多表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚伴信號異常(正常絕經(jīng)前女性內(nèi)膜厚度小于10 mm，絕經(jīng)后小于 5mm)，腫塊通常呈等或稍高信號，低于呈明顯高信號的內(nèi)膜。T2WI序列圖像上結(jié)合帶為低信號，緊貼內(nèi)膜的淺肌層，其是否完整、內(nèi)壁是否光滑常用來判斷腫瘤是否侵犯淺肌層，絕經(jīng)后的女性結(jié)合帶萎縮，可以通過肌層內(nèi)緣與內(nèi)膜之間界限是否光滑來判斷肌層浸潤情況。殷勝利等[6]對122例患者的MRI與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)T2WI單序列診斷早期子宮內(nèi)膜癌的敏感度、特異度分別為89.3%、91.0%，有較高的診斷價值；但有些學(xué)者認(rèn)為在常規(guī)T2WI上，由于絕經(jīng)后患者結(jié)合帶萎縮變薄，會給判斷腫瘤侵犯肌層深度造成困難，易導(dǎo)致誤判[7]。本研究中采用單T2WI序列進(jìn)行浸潤深度判斷，準(zhǔn)確率較高(83.72%)，其中16例未絕經(jīng)患者均得到了正確診斷，已絕經(jīng)患者的診斷敏感度、特異度也較高。本研究中T2WI序列對肌層浸潤深度進(jìn)行了評估，其中低估1例，高估6例，低估的患者合并有多發(fā)子宮肌瘤，造成子宮變形，結(jié)構(gòu)顯示不清；高估的6例均為已絕經(jīng)患者，結(jié)合帶萎縮，同時4例合并子宮肌瘤，導(dǎo)致腫瘤邊界評估困難，也反映了結(jié)合帶變薄對評估準(zhǔn)確性的影響。

在DCE序列上，腫瘤的強(qiáng)化程度隨時間的延長而增強(qiáng)，但始終弱于肌層的強(qiáng)化程度，信號對比明顯。增強(qiáng)早期正常子宮淺肌層內(nèi)緣與內(nèi)膜間有環(huán)形的高信號內(nèi)膜下強(qiáng)化線，其是否完整是動脈期判斷腫瘤是否浸潤淺肌層的標(biāo)志，相對于T2WI序列降低了結(jié)合帶萎縮帶來的評估影響，延遲期腫瘤與子宮肌外層之間信號強(qiáng)度比達(dá)到峰值，適合進(jìn)行深肌層浸潤的評估[8]。本研究中單用DCE序列進(jìn)行肌層浸潤深度判斷，準(zhǔn)確率為88.10%，與病理結(jié)果具有高度一致性(Kappa值=0.66)，ⅠA期的診斷敏感度、特異度分別為88.24%、87.50%，ⅠB期的診斷敏感度、特異度分別為87.50%、88.24%，診斷效能較高，與相關(guān)文獻(xiàn)報道相仿[7-9]。高明等[7]報道DCE對肌層浸潤深度評估的準(zhǔn)確率為94.44%，顯著高于常規(guī)序列的44.44%；鄧雪英等[9]采用DCE對23例子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行侵犯深度評估的準(zhǔn)確率為87%。本研究中DCE序列低估1例，高估4例，低估和其中1例高估患者的腫塊浸潤深度接近50%，評估困難，余3例高估患者中2例腫塊浸潤接近宮頸，1例病灶彌漫分布，缺少正常肌層對照，容易造成錯誤的評估結(jié)果。

DWI診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感度很高，病灶多呈高信號，高于肌層信號，但DWI圖像分辨率相對較低，肉眼常無法準(zhǔn)確判斷病灶邊界，結(jié)合ADC偽彩圖可有效提高診斷準(zhǔn)確率，ADC值越低(本研究偽彩圖為偏藍(lán)色),表明水分子擴(kuò)散受限越嚴(yán)重，為腫瘤的可能性就越大。通過DWI中高信號的腫瘤定位輔助ADC圖來對肌層浸潤程度進(jìn)行評估，準(zhǔn)確率較高；如果聯(lián)合T2WI，在診斷準(zhǔn)確率上略優(yōu)于DCE[10]。陳穎等[11]分別采用DWI、DWI聯(lián)合T2WI對37例患者的肌層浸潤深度進(jìn)行評估，準(zhǔn)確率分別為54.1%、67.6%，內(nèi)膜癌的平均ADC值為0.832×10-3mm2/s。本研究中單用DWI及ADC圖進(jìn)行評估的準(zhǔn)確率為80.49%，診斷的敏感度、特異度均較高;其中低估2例，高估6例，DWI序列多為軸面圖像，對腫瘤累及宮角和子宮變形的患者很難準(zhǔn)確評估其浸潤深度；本研究中子宮內(nèi)膜癌的平均ADC值為(0.73±0.02)×10-3mm2/s，與相關(guān)文獻(xiàn)的報道結(jié)果相符[11]。

T2WI、DCE、DWI均是MRI的常用檢查序列，鄧凱等[12]認(rèn)為DWI和DCE序列單獨診斷腫瘤浸潤子宮淺肌層、深肌層的敏感度、特異性均較高，兩序列之間差異無統(tǒng)計意義。有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)膜癌絕經(jīng)后期患者較多，結(jié)合帶萎縮影響了T2WI的診斷準(zhǔn)確率，DCE具有更大優(yōu)勢；然而Wu等[13]總結(jié)、分析了11篇文獻(xiàn)(共計548例患者)的研究結(jié)果，統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果表明T2WI與DCE對子宮肌層浸潤深度評估的準(zhǔn)確率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，但DCE的診斷特異度明顯高于T2WI序列。本研究中對腫瘤肌層浸潤深度評估的準(zhǔn)確率、特異度、敏感度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，T2WI、DCE、DWI單序列之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，單序列與聯(lián)合序列比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；原因可能為單序列的診斷效能均較高，也可能因為本研究樣本量較少，仍需更大樣本量研究的進(jìn)一步證實。T2WI、DWI序列的診斷準(zhǔn)確率與病理結(jié)果具有中度一致性(Kappa值分別為0.57、0.48)，而DCE、聯(lián)合序列與病理結(jié)果具有高度一致性(Kappa值分別為0.66、0.78)，單序列評估中DCE與病理結(jié)果的一致性最高。

綜上所述，MRI可以準(zhǔn)確評估I期子宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤深度，與病理結(jié)果具有高度一致性。T2WI、DCE、DWI單獨評估肌層浸潤深度均有較高的準(zhǔn)確率、敏感度和特異度，三者之間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，對于一些患有腎源性疾病不能耐受增強(qiáng)掃描的患者，T2WI和DWI有較高的應(yīng)用價值，三種序列均是子宮內(nèi)膜癌術(shù)前評估的可靠檢查方法，可為臨床手術(shù)方案的選擇和患者預(yù)后評估提供幫助。