楊國卿

近年來，異位妊娠的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，其中以輸卵管妊娠最為常見，約占異位妊娠的95%。對于早期或未破裂期輸卵管妊娠，主張采用保守治療方法，目的在于最大限度地保留輸卵管性能，保護其生育功能。自2007年10月至2009年10月我院采用患側(cè)子宮動脈化療聯(lián)合栓塞術(shù)治療輸卵管妊娠82例，獲得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組82例，年齡26～35歲。經(jīng)產(chǎn)婦12例，未產(chǎn)有人工流產(chǎn)史者70例。主要癥狀為停經(jīng)、不規(guī)則陰道流血伴有程度不同的下腹部疼痛。停經(jīng)時間在5～8周，B超顯示子宮腔內(nèi)無妊娠囊，宮旁妊娠囊直徑2.0～3.0 cm 20例;3.1～4.5 cm 54例;4.6～5.7 cm 8例。左側(cè)輸卵管妊娠34例，右側(cè)48例。血清β-HCG值570-10000IU/L之間。

2 方法

常規(guī)輔助檢查，術(shù)前備皮，放置導(dǎo)尿管，術(shù)前30 min安定10 mg肌肉注射。0.5%利多卡因局部麻醉，采用Seldinger氏法穿刺右側(cè)股側(cè)動脈，(選用的介入材料為4.1～5.0F Cobar或MP導(dǎo)管)將導(dǎo)管超選擇性進入患側(cè)子宮動脈內(nèi)，注射碘海醇造影，動脈期可見子宮動脈和輸卵管支顯影，異位的胚囊供應(yīng)血管多曾網(wǎng)狀異常染色。確定供血動脈后緩慢推注甲氨喋呤(MTX)50-100 mg(用生理鹽水50～80 ml稀釋)，然后在透視監(jiān)視下緩慢推注1～2 ml大小的明膠海綿顆粒15～20粒，行子宮動脈栓塞。栓塞后再行造影顯示子宮動脈輸卵管支及異位胚囊供血支異常染色區(qū)消失。退出導(dǎo)管后局部加壓帶壓迫包扎，觀察15 min后無異常送回病房監(jiān)護。術(shù)后注意患者有無腹痛、陰道流血和發(fā)熱，常規(guī)給予抗生素及止血對癥治療。術(shù)后2 d內(nèi)每日測定一次β-HCG值，之后每2～3 d測一次，直至降為正常為止;B超觀察宮旁妊娠胚囊變化，記錄其消失的時間;記錄月經(jīng)恢復(fù)的時間。

3 結(jié)果

82例均為一次插管成功，80例患者經(jīng)一次子宮動脈化療聯(lián)合栓塞術(shù)治愈，成功率為97.56%(80/82)。失敗2例，術(shù)前宮旁包塊5.0 cm，血β-HCG 10000 IU/L，于術(shù)后第3天突發(fā)下腹疼痛，診斷輸卵管妊娠破裂，改手術(shù)治療，術(shù)中證實為輸卵管峽部妊娠破裂。

治療后血清HCG值的變化:結(jié)果顯示β-HCG從第2天開始下降，去除失敗的2例外，其余80例β-HCG值一周內(nèi)均下降50%以上，15～28 d降至正常。宮旁胚囊術(shù)后一周開始縮小，內(nèi)部回聲增強，治療后3～4周完全消失者58例，5～8周消失者22例。術(shù)后20～45 d月經(jīng)恢復(fù)，經(jīng)量及行經(jīng)時間較前無明顯異常改變。術(shù)后70例輕微的下腹痛及少量陰道流血，經(jīng)消炎、止血治療可于一周內(nèi)消失。1例術(shù)后第4天，右下肢活動時疼痛、腫脹，診斷為深部靜脈血栓形成，經(jīng)應(yīng)用尿激酶溶栓治療一周癥狀消失。

4 討論

輸卵管動脈是由子宮動脈輸卵管支、峽支和卵巢動脈的傘支相互吻合并發(fā)出20～30個小分支于輸卵管壁之上，其靜脈與同名動脈伴行，通過子宮陰道叢與卵巢靜脈叢回流。輸卵管妊娠胚囊主要接受上述動脈的供養(yǎng)，子宮動脈發(fā)出的輸卵管支承擔(dān)著輸卵管85%以上的供血量，是輸卵管妊娠胚囊的主要滋養(yǎng)動脈，本文82例患者子宮動脈造影均顯示輸卵管支。輸卵管供血的這種解剖特點，是本組輸卵管妊娠通過子宮動脈途經(jīng)治療的基礎(chǔ)。我們利用Cobar或MP導(dǎo)管超選擇到患側(cè)的子宮動脈，直到灌注甲氨喋呤(MTX)，病灶局部的藥物濃度很高，使藥物充分發(fā)揮作用，可大大減少藥物對全身的不良影響。MTX灌注后再栓塞血管可使血液減少，促進附著于輸卵管壁的絨毛組織的變性壞死，使殺胚的效果更加確切。

4.1 介入治療的時機選擇 Shaler等認為停經(jīng)時間不超過8周，是局部藥物灌注療法較佳時機。輸卵管妊娠胚囊小于3 cm時，介入治療效果確切，我們治療成功的80例患者中有60例胚囊大于3 cm，最大1例經(jīng)線達到5.7 cm。當(dāng)血清β-HCG值＜5000 IU/L時是選擇介入治療的最佳時機，而當(dāng)血清β-HCG值＞5000 IU/L時，且宮旁包塊≥5 cm時，選擇介入治療需慎重。本組82例中4例血清β-HCG值達到10000IU/L，2例行介入治療失敗而改手術(shù)治療。

4.2 介入治療的藥物選擇 目前，臨床常用的是甲氨喋呤(MTX)和5-氟尿嘧啶(5-FU)。我們選用的是MTX。MTX是一種葉酸拮抗劑，它通過抑制二氫葉酸還原酶，特異性的作用于細胞核DNA合成期。我們結(jié)合具體患者的輸卵管妊娠胚囊徑線大小和血清HCG值，采用MTX50-100 mg行子宮動脈灌注治療，無一例出現(xiàn)化療藥物的毒付反應(yīng)，也未應(yīng)用亞葉酸鈣拮抗處理。

總之，X線介入患側(cè)子宮動脈化療聯(lián)合栓塞術(shù)治療輸卵管妊娠療效顯著、微創(chuàng)、安全、副作用小，對于有生育要求的，特別是對已經(jīng)切除一側(cè)輸卵管的婦女能最大限度的保留其生育能力。