宋茂峰

跖跗關(guān)節(jié)又稱Lisfranc關(guān)節(jié)，跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位即指發(fā)生在楔骨遠(yuǎn)側(cè)和跖骨之間的骨折和脫位，臨床出現(xiàn)概率為0.02% ～0.9%［1］，由于此種損傷發(fā)病率較低，再加之損傷結(jié)構(gòu)周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、X線影像重疊，容易漏診誤診造成極高致殘率。文獻(xiàn)報道有20%病例在首診時遺漏［2］。對于跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位，正確診斷、及時解剖復(fù)位和穩(wěn)定的固定是獲得良好治療效果的基礎(chǔ)。2006年1月至2010年12月間，我院手術(shù)治療急性跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位12例，取得較好療效。現(xiàn)報告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者12例，男7例，女5例。年齡17～56歲，平均37.3歲。均為一側(cè)受傷。致傷原因:重物砸傷5例，墜落傷4例，扭傷3例。開放性骨折5例，Gustilo-Andersson分型，I型2例，Ⅱ 型4例。致傷到就診時間2～58 h，平均11 h。損傷類型:其中跖跗關(guān)節(jié)同向脫位7例，分離性脫位5例，合并有跖骨骨折10例，跗骨骨折8例，發(fā)生骨筋膜室綜合征3例。

1.2 方法 12例患者，均接受了患側(cè)足部常規(guī)拍攝正位片、側(cè)位片與30°斜位片，有2例患者接受了患側(cè)前足應(yīng)力位攝片，有4例患者接受了雙足的CT掃描。12例患者診斷明確后，均接受了手術(shù)治療。7例閉合性跖跗關(guān)節(jié)損傷，顯露跖跗關(guān)節(jié)后，見關(guān)節(jié)面均較為完整，將嵌頓物清除后，給予復(fù)位，應(yīng)用螺釘或是克氏針固定第1～3跖跗關(guān)節(jié)，第4，5跖跗關(guān)節(jié)全部應(yīng)用克氏針固定。5例開放性跖跗關(guān)節(jié)損傷，其中有3例跖跗關(guān)節(jié)面破壞污染嚴(yán)重，給予清創(chuàng)后，一期對第1～3跖跗關(guān)節(jié)進(jìn)行了融合，而第4，5跖跗關(guān)節(jié)未進(jìn)行融合。發(fā)生骨筋膜室綜合征的患者有3例，急診切開減壓的同時，進(jìn)行了骨折復(fù)位內(nèi)固定。12例患者中，有5例對創(chuàng)面直接閉合，減張縫合2例，植皮3例，皮瓣轉(zhuǎn)移2例。有4例發(fā)生創(chuàng)面感染，經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后常規(guī)抬高患肢，24 h拔除引流條，使用抗生素3～7 d。內(nèi)固定牢固者，術(shù)后5～7 d進(jìn)行非負(fù)重狀態(tài)下足踝部功能鍛煉，4～6周部分負(fù)重，6～8周后攝X線片視骨折愈合情況逐步完全負(fù)重?？耸厢樢话阍谛g(shù)后8周左右拔除，螺絲釘則在術(shù)后4～6個月拆除。

2 結(jié)果

本組病例全部得到隨訪，隨訪時間6個月～4年。骨折均獲得骨性愈合，復(fù)位者跖跗關(guān)節(jié)全部達(dá)到解剖復(fù)位，3例行關(guān)節(jié)一期融合者均獲得成功。愈合時間10～16周。隨訪期間均無內(nèi)固定物松動或斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，未發(fā)生骨髓炎。術(shù)后12個月是攝X線片示有7例出現(xiàn)跖跗關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎征象，術(shù)后12個月根據(jù)Maryland足部功能評分標(biāo)準(zhǔn)，分疼痛和功能2部分，疼痛占45分，功能占55分，功能中又分為行走距離、穩(wěn)定度、是否需要支撐物、是否跛行、鞋型、能否上樓梯、行走的地形、外觀、關(guān)節(jié)運動等部分，其中優(yōu)90～100分，良75～89分，可50～74分，差＜50分，本組病例中優(yōu)4例，良4例，可3例，差1例，優(yōu)良率66.7%。

3 討論

跖跗關(guān)節(jié)是由5塊跖骨與內(nèi)，中，外楔骨和外側(cè)的骰骨及其周圍的軟組織構(gòu)成的精細(xì)復(fù)雜的多關(guān)節(jié)系統(tǒng)，是組成足弓的重要組成部分，對足功能起著至關(guān)重要的作。從解剖角度出發(fā)，跖跗關(guān)節(jié)可分為三柱，內(nèi)側(cè)柱即第1楔骨和第1跖骨，中柱為第2、3楔骨和第2、3跖骨，外側(cè)柱由骰骨和第4、5跖骨構(gòu)成。其中第2跖骨基底與周圍楔骨構(gòu)成榫卯樣結(jié)構(gòu)，成為跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定的支柱。第2跖骨基底和內(nèi)側(cè)楔骨之間由一條堅強(qiáng)的斜韌帶(Lisfranc韌帶)連接(起于內(nèi)側(cè)楔骨的外側(cè)，長約8～10mm，斜向遠(yuǎn)端、外、跖側(cè)方向，止于第2跖骨基底的跖內(nèi)側(cè))，該韌帶是第2跖骨和楔骨構(gòu)成的榫卯樣結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的重要解剖基礎(chǔ)［3，4］。上述三柱結(jié)構(gòu)及其軟組織穩(wěn)定因素構(gòu)成了跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體，其在步行時完成重力由中足向前足的傳導(dǎo)，并在步態(tài)各期中支持體重，內(nèi)側(cè)柱和中間柱內(nèi)在的穩(wěn)定性是這一功能的基礎(chǔ)，外側(cè)柱中則在行走過程中有一定的活動度，使前足在行走時與地面適應(yīng)。

跖跗關(guān)節(jié)的損傷主要由直接暴力和間接暴力引起:直接暴力多表現(xiàn)為壓砸、碾壓傷，常為開放性損傷;間接暴力多因前足或者踝關(guān)節(jié)跖屈損傷造成。我們通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，直接暴力造成損傷者多伴有足明顯腫脹或軟組織的嚴(yán)重挫裂傷，甚至并發(fā)足筋膜室綜合征。本組病例中直接暴力致傷者，有9例，其中開放性5例，發(fā)生骨筋膜室綜合征者3例。而間接暴力致傷者，雖然損傷較輕，但由于在較輕的暴力作用下跖跗關(guān)節(jié)的脫位或是半脫位可自行復(fù)位。這為診斷帶來了困難，易漏診，在本組病例中，有2例扭傷者通過查體發(fā)現(xiàn)患足跖跗關(guān)節(jié)處壓痛明顯，但常規(guī)X射片，未見明顯損傷，在前足應(yīng)力位射片與正常足對照后發(fā)現(xiàn)跖跗關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

在診斷時，常規(guī)拍攝正位片、側(cè)位片與30°斜位片，對于懷疑跖跗關(guān)節(jié)脫位自行復(fù)位者負(fù)重位片或是前足的應(yīng)力位片，來評價關(guān)節(jié)在應(yīng)力條件下的穩(wěn)定性。讀片時正常足正位片中，第2跖骨內(nèi)側(cè)緣與中間楔骨的內(nèi)側(cè)緣在同一直線上，第1與第2跖骨間隙和內(nèi)側(cè)楔骨與中間楔骨間隙相連續(xù)。斜位片上第4跖骨內(nèi)側(cè)緣與骰骨內(nèi)側(cè)緣在同一直線上，第3跖骨外側(cè)緣與外側(cè)楔骨外側(cè)緣在同一直線上，第3與第4跖骨間隙和中間楔骨與骰骨相連續(xù)。關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)小的撕脫骨片，即斑點癥，對診斷也有幫助［5］。對于一部分診斷困難，或是損傷情況較復(fù)雜的病例可拍攝健側(cè)足部加以對照，或是行足部CT掃描，其能更加清晰明確跖跗關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，有助于發(fā)現(xiàn)輕微損傷，并且可顯示軟組織與骨折塊嵌塞情況，以利于制定手術(shù)方案。

治療上以往主張閉合復(fù)位，石膏外固定，但是即使是在復(fù)位滿意，固定可靠的前提下，石膏長期固定所導(dǎo)致的肌肉萎縮和僵硬，也可以破壞足部的彈性和韌性，以至于造成足部功能恢復(fù)不佳。而且目前認(rèn)為跖跗關(guān)節(jié)骨折與脫位的治療關(guān)鍵是解剖復(fù)位，將其作為關(guān)節(jié)內(nèi)損傷來處理［6］，很顯然閉合復(fù)位往往達(dá)不到此種要求。因而，目前大多采取切開復(fù)位內(nèi)固定，以降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥。在手術(shù)時機(jī)方面，傷后6～8 h之后局部腫脹逐步加重，傷后3～4 d達(dá)到高峰，傷后7～10 d后腫脹逐步消退。在診斷明確的前提下，應(yīng)在腫脹加重之前(受傷后6～8 h之內(nèi))或是消退之后(傷后7～10 d)進(jìn)行切開復(fù)位固定，這樣既有利于手術(shù)操作，還會促進(jìn)腫脹消退和傷口愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組所有病例，我們選擇了足背兩平行切口，以跖跗關(guān)節(jié)為中心，平行于跖骨，第一個切口在第1，2跖跗關(guān)節(jié)之間，以顯露1～3跖跗關(guān)節(jié)，在第4，5跖跗關(guān)節(jié)間加做另一個切口，以顯露4，5跖跗關(guān)節(jié)。對于急性的跖跗關(guān)節(jié)脫位，將嵌頓的關(guān)節(jié)囊，筋膜以及骨塊清除后，當(dāng)關(guān)節(jié)面較完整時，我們對內(nèi)側(cè)柱和中柱螺釘牢固內(nèi)固定，由于外側(cè)柱在正常時活動度大，應(yīng)用交叉克氏針進(jìn)行了固定。在本組病例中有3例跖跗關(guān)節(jié)面破壞污染嚴(yán)重，清創(chuàng)后關(guān)節(jié)面缺損較多，我們對內(nèi)側(cè)住與中柱實施了一期融合，而由于保留外側(cè)柱的活動對于無痛步行較為重要，再加之對于第4，5跖跗關(guān)節(jié)即使X線片上有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，患者也多無癥狀［7］，我們僅是應(yīng)用克氏針將其固定，未進(jìn)行融合。

總之，對于高暴力損傷所致跖跗關(guān)節(jié)損傷，預(yù)后較差，臨床診治時不能只局限于跖骨基底與對應(yīng)楔骨和骰骨關(guān)系的復(fù)位，同時還要關(guān)注該關(guān)節(jié)軟組織穩(wěn)定因素的損傷情況，以及對于骨筋膜室綜合征的防治。我們認(rèn)為對于關(guān)節(jié)面損毀嚴(yán)重者應(yīng)對第1～3跖跗關(guān)節(jié)行一期關(guān)節(jié)融合，而第4，5跖跗關(guān)節(jié)盡量保留其活動度。

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