王保華

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其主要特點是位置低，即低位直腸癌(距肛緣7 cm或距齒狀線5 cm以下)所占比例高，約占直腸癌的65%～75%。直腸癌的切除術(shù)可分為保肛術(shù)和非保肛術(shù)。所謂保肛術(shù)是指不破壞肛門括約肌解剖結(jié)構(gòu)及生理功能的各種直腸癌切除術(shù)。低位直腸癌保肛率、保肛術(shù)式的選擇及影響保肛的相關(guān)因素是當(dāng)前探索的熱點之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例中男32例，女28例;年齡23～84歲，平均56.0歲。按是否施行保肛手術(shù)而分為腹會陰聯(lián)合根治術(shù)(abdominoperineal resection)A組和保留肛門括約肌(sphincter preserving)B組;術(shù)前常規(guī)進(jìn)行直腸指檢、結(jié)腸鏡、結(jié)直腸水成像CT或MRI檢查，進(jìn)行術(shù)前臨床分期;術(shù)后對臨床資料(包括年齡、性別、BMI、腫瘤下緣距肛緣的距離等)和病理資料(包括腫瘤周徑、腫瘤位置及大小、腫瘤大體分型、分化程度和Dukes分期)等，根據(jù)上述分組進(jìn)行比較分析。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)采取規(guī)范的TME術(shù)，即直視下銳性解剖直腸系膜周圍盆筋膜壁層和臟層之間無血管的界面;切除標(biāo)本的直腸系膜完整無撕裂，在肉眼及鏡下無切緣累及;辨認(rèn)及保護(hù)性功能及膀胱功能所依賴的自主神經(jīng)。對可疑遠(yuǎn)端切緣病檢陽性的病例在重續(xù)腸道之前，將遠(yuǎn)端切緣標(biāo)本送冷凍病理切片檢查，依據(jù)病理結(jié)果進(jìn)一步處理。因Bacon術(shù)圍術(shù)期多種不適及控制排便功能不滿意，目前國內(nèi)外臨床上很少采用，而ISR術(shù)近期排便功能較差，且遠(yuǎn)期療效尚未獲得廣泛認(rèn)可，美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會在2005年修訂的結(jié)直腸癌治療指南未推薦包括ISR、Bacon術(shù)等方法[1]，故本研究中排除了這兩種術(shù)式。

1.3 隨訪方法 術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果行Dukes分期，并對所有DukesB期后腫瘤行輔助性放化療。術(shù)后定期復(fù)查大便隱血、肝功能、血癌胚抗原(CEA)、胸片、肝臟及盆腔B超、CT或MRI、鋇灌腸和結(jié)腸鏡等。保肛者特別強調(diào)定期進(jìn)行肛門指診。

2 結(jié)果

全組無手術(shù)死亡，28例保肛成功，術(shù)后病理檢查遠(yuǎn)端切緣檢查癌細(xì)胞均為陰性。術(shù)后Dukes B期以上患者給予輔助放化療，術(shù)后隨訪3個月至5年，A組盆腔復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率為6.93%，B組局部復(fù)發(fā)17例，復(fù)發(fā)率為7.08%，

3 討論

近20年來國內(nèi)外臨床外科界和臨床病理界對于低位直腸癌的保肛術(shù)式予以極大關(guān)注，經(jīng)過大量的臨床病理學(xué)研究及大宗的隨機(jī)對照臨床資料的遠(yuǎn)期觀察，現(xiàn)已明確了兩個觀點。①直腸癌遠(yuǎn)端的切除長度2 cm就已經(jīng)足夠。②符合保肛手術(shù)的低位直腸癌不會因施行Miles手術(shù)而增加5年生存率[2]。研究影響低位直腸癌保肛的相關(guān)因素有助于對患者能否保肛實施較為準(zhǔn)確的術(shù)前評估，并選擇合理的保肛術(shù)式，制定一個相對標(biāo)準(zhǔn)的保肛手術(shù)操作規(guī)范。

腫瘤距齒狀線及肛緣的距離是決定能否保肛的最主要因素，Nelson等[3]認(rèn)為腫瘤位于齒線以上1 cm的T1～2期患者和腫瘤距齒線以上2 cm的T3～4期患者接受保肛手術(shù)均符合腫瘤學(xué)安全性。美國直腸癌治療臨床指南(2005年修訂)[1]指出:對大多數(shù)直腸癌2 cm遠(yuǎn)切緣是合適的，對超低位直腸癌(距肛緣＜5 cm)，遠(yuǎn)切緣至少1 cm。故對于直腸后壁腫瘤，環(huán)周度≤1/2圈，Dukes A期，病理呈高中分化腺癌，消瘦的女性患者，依照TME原則施行經(jīng)腹結(jié)腸肛管或Parks手術(shù)，理論上最低可對距齒狀線1 cm或距肛緣3 cm的直腸癌實施保肛。然而，影響保肛的因素很多，實際操作中常很難施行最低位腫瘤的保肛?？梢?，腫瘤距齒狀線及肛緣的距離是決定能否保肛的最主要因素。

腫瘤的周徑及腫瘤主體的位置對低位直腸癌保肛亦有一定影響。本研究發(fā)現(xiàn)，低位直腸癌腫瘤周徑＜1/2周、1/2～3/4周、＞3/4周及全周四者保肛率逐漸下降，提示腫瘤周徑越大，直腸癌保肛率越低。直腸壺腹屈臥在骶凹處，以TME方法在直視下離斷直腸骶骨筋膜后，能使直腸延伸3～5 cm[4]，特別是腫瘤位于直腸后壁者延伸最長可達(dá)5 cm，腫瘤位于直腸前壁或侵及全周者則延伸有限[1]。因此對于超低位直腸癌(腫瘤距肛緣＜5 cm)，腫瘤主體位于直腸前壁者，術(shù)中游離直腸末端甚至外科肛管后，腫瘤距肛緣垂直距離拉伸不十分明顯，故其保肛率不如腫瘤主體位于后壁者。

在癌腫的肉眼分型中，浸潤型癌一般分期較遲，保肛率較低，腫塊型癌一般分期較早，保肛率較高。本組腫塊型、潰瘍型及浸潤型三者的保肛率依次下降(P＜0.05)，提示腫瘤大體分型與低位直腸癌保肛存在相關(guān)性，腫塊型癌較浸潤型癌具有明顯高的保肛率。在組織學(xué)分型中，低分化癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌及未分化癌等高度惡性腫瘤，一般腫瘤分期較遲，保肛率較低。而且，對于低分化癌、粘液腺癌及印戒細(xì)胞癌等高度惡性腫瘤，多數(shù)專家主張其遠(yuǎn)端切緣應(yīng)達(dá)4～5 cm，客觀上極大的降低了該類高度惡性腫瘤的保肛率。研究中發(fā)現(xiàn)，低位直腸癌Dukes A、B、C、D期保肛率分別為77.1%(44/57)、74.4%(96/129)、67.2%(82/122)、54.5%(18/33)，呈逐漸下降趨勢女性骨盆較為寬大，男性骨盆較為狹小，故女性患者的保肛手術(shù)較男性更易完成。BMI對保肛手術(shù)有重要影響。肥胖患者的直腸系膜明顯肥厚，導(dǎo)致盆腔操作空間相對變小，故行超低位保肛手術(shù)比較困難。術(shù)后隨訪證實，在保證腫瘤根治的前提下施行各種保肛手術(shù)，其局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期生存率與腹會陰聯(lián)合根治術(shù)均無明顯差異，而其生活質(zhì)量明顯優(yōu)于腹會陰聯(lián)合根治術(shù)。

綜上，影響低位直腸癌手術(shù)保肛的因素很多，其中腫瘤下緣距齒狀線或肛緣的距離是最主要的影響因素，另外腫瘤周徑、腫瘤病理分期、腫瘤主體位置、腫瘤大體分型、腫瘤分化程度及患者的性別及BMI等多種因素均可對低位直腸癌手術(shù)保肛產(chǎn)生影響。故在術(shù)前評估患者時，需盡量明確并綜合考慮上述因素，對患者能否保肛實施個體化評估，可提高術(shù)前評估的準(zhǔn)確率，且有助于制定一個相對準(zhǔn)確的保肛手術(shù)方案。

[1]美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會.美國直腸癌治療臨床指南(2005年修訂).中華胃腸外科雜志，2006，9(2):182-185.

[2]汪建平.低位直腸癌保肛手術(shù)的回顧和思考.大腸肛門病外科雜志，2003，9(2):69.

[3]Nelson H，Petrelli N，Carlin A，et al.Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery.J Natl Cancer Inst，2001，93:583-596.

[4]鄭樹.結(jié)直腸腫瘤.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:444-463.