張作江

急性有機(jī)磷中毒(Acute organophosphate pesticide poisoning;AOPP)是急診科常見急、危、重癥之一，病程進(jìn)展快，病死率高。經(jīng)過多年的臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)很多中毒者往往死于救治不當(dāng)(如阿托品中毒等)，而非中毒本身?，F(xiàn)就AOPP患者臨床救治過程中存在的問題做一分析，旨在提高AOPP搶救成功率。

1 復(fù)能劑的應(yīng)用

有機(jī)磷農(nóng)藥對人的毒性作用主要為抑制膽堿酯酶活性。有機(jī)磷農(nóng)藥與膽堿酯酶結(jié)合生成難以解離的磷?；憠A酯酶，失去水解乙酰膽堿的能力，從而使后者在體內(nèi)大量蓄積，引發(fā)一系列危害。若搶救不及時，中毒酶可發(fā)生“老化”，失去恢復(fù)活性的可能，必須等新的膽堿酯酶生成，而此過程需15～30 d。因此，必須早期、足量的應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑。在AOPP救治中要盡早應(yīng)用復(fù)能劑，使中毒酶迅速復(fù)活，以防“老化”。一般給藥愈早，療效愈好。以前認(rèn)為復(fù)能劑在中毒72 h后應(yīng)用療效差或無效，新近提出，由于有機(jī)磷的再吸收等因素可引起中毒癥狀反復(fù)，復(fù)能劑的應(yīng)用可延至5～7 d。另外，應(yīng)根據(jù)中毒程度、患者體表面積等足量用藥;而且由于此類藥物半衰期較短，一般1～1.5 h，排泄較快，無蓄積作用，為維持有效血藥濃度，應(yīng)重復(fù)用藥。但用量過大也可抑制膽堿酯酶活性，大劑量時還可透過血腦屏障引起呼吸抑制[1]。

常用的膽堿酯酶復(fù)能劑有解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷等，由于解磷定水溶性差、副作用大、治療作用差，目前國內(nèi)已提倡用氯磷定替代。氯磷定、雙復(fù)磷是公認(rèn)的救治AOPP的首選復(fù)能劑。

2 阿托品的應(yīng)用

阿托品作為競爭性M膽堿受體阻斷劑，能迅速解除有機(jī)磷中毒引起的M樣癥狀及呼吸抑制，也能解除部分中樞中毒癥狀。用藥原則是先用大劑量阿托品使患者達(dá)阿托品化，然后改用小劑量維持。但因判斷阿托品化失誤而引起阿托品用量不當(dāng)致死者甚多，其中以阿托品過量中毒為主。阿托品化指征為:顏面潮紅、瞳孔散大、皮膚干燥、心率增快、肺部濕啰音消失等。在AOPP救治過程中，往往因片面追求瞳孔散大而盲目加大阿托品用量，忽略了瞳孔縮小還可能由有機(jī)磷污染眼睛而引起，此種情況下的瞳孔縮小很難被阿托品擴(kuò)瞳作用散大。并且阿托品過量中毒時可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)瞳孔縮小、呼吸抑制、昏迷等類似AOPP的表現(xiàn)，此時往往易被誤認(rèn)為是有機(jī)磷中毒反跳，追加阿托品用量，從而加重阿托品中毒。2009年我科有1例由鄉(xiāng)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診的AOPP患者，入科時昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑約3 mm，面色蒼白，皮膚干燥，呼吸衰竭，雙肺可聞及散在濕啰音，心率138次/min。送診醫(yī)師認(rèn)為患者尚未達(dá)阿托品化，持續(xù)每10 min靜脈注射阿托品5 mg。追問其診療經(jīng)過，患者于1 d前自服敵敵畏約40 ml，送至衛(wèi)生院時已昏迷，急給予洗胃，阿托品20 mg靜脈注射，解磷定靜脈滴注，并每10分鐘靜脈注射阿托品5 mg，1 h后患者神志轉(zhuǎn)清，3 h后患者開始出現(xiàn)煩躁，但瞳孔未散大，繼續(xù)間斷靜脈注射阿托品，后患者漸趨安靜，突然出現(xiàn)意識不清，呼吸表淺，立即給予面罩吸氧，轉(zhuǎn)送我院就診。入院后診斷:重度有機(jī)磷中毒，阿托品中毒，呼吸衰竭。立即用呼吸機(jī)輔助呼吸，停用阿托品，加大解磷定用量，2 h后患者漸清醒，根據(jù)病情小劑量應(yīng)用東莨菪堿和阿托品，經(jīng)治療痊愈出院。

本例AOPP患者因醫(yī)生為追求“瞳孔散大”這一阿托品化指標(biāo)，大劑量使用阿托品，致嚴(yán)重阿托品中毒，出現(xiàn)昏迷，呼吸衰竭。阿托品化有多個指標(biāo)，其中瞳孔、面色受外界因素影響較大，而皮膚干燥、分泌物減少、心率增快較穩(wěn)定，是阿托品中毒與AOPP反跳相鑒別的可靠指標(biāo)。即使真出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，也應(yīng)全面考慮，首先排除阿托品中毒。輕、中度阿托品中毒表現(xiàn)為皮膚干燥、高熱、瞳孔擴(kuò)大、煩躁不安、出現(xiàn)幻覺等癥狀;重度阿托品中毒表現(xiàn)為呼吸抑制、昏迷、瞳孔對光反射消失，肺部可重新出現(xiàn)濕啰音[2]。

在AOPP救治過程中，應(yīng)用阿托品應(yīng)在“觀察中用藥，用藥中觀察”，盡可能以最小的劑量達(dá)到最佳的療效。在治療過程中尚可間斷應(yīng)用東莨菪堿，其除了阻斷M受體，尚有鎮(zhèn)靜、興奮呼吸中樞作用，在阿托品中毒時應(yīng)用效果更好。

3 中間綜合征

中間綜合征指發(fā)生在急性中毒引起的膽堿能危象之后，遲發(fā)神經(jīng)病變之前的一種神經(jīng)毒性表現(xiàn)。因其主要引起呼吸肌、四肢近端肌肉、頸部及面部肌肉無力和麻痹，故又名中間肌無力綜合征(Intermediate myasthenia syndrome;IMS)。其中呼吸機(jī)麻痹最為危險。IMS多發(fā)生在急性中毒后1周之內(nèi)，主要集中在第1～4天。導(dǎo)致IMS的有機(jī)磷主要為敵敵畏、氧化樂果、甲胺磷、久效磷等含二甲氧基化合物的品種，其機(jī)制尚不完全清楚，目前存在①Ach在神經(jīng)肌肉接頭處長時間積聚，突觸后膜持續(xù)去極化和N受體失敏。②長期大量使用阿托品阻斷膈肌N受體離子通道，從而影響膈肌功能。③有機(jī)磷農(nóng)藥中苯類溶劑對肌細(xì)胞的直接毒性作用等學(xué)說。由于對其認(rèn)識不深，IMS發(fā)生率及死亡率均較高?？偨Y(jié)我科多年來對IMS防治經(jīng)驗主要有:早期足量給予患者復(fù)能劑，迅速阿托品化，反復(fù)徹底洗胃。發(fā)生RMP時迅速建立有效呼吸通道，給予人工呼吸機(jī)輔助呼吸;立即予以復(fù)能劑對抗呼吸肌麻痹。治療方案如下:氯磷定1 g肌內(nèi)注射，每小時1次，共3次;之后兩小時1次，3次后改4 h1次直至第24小時;而后每天4～6次，連用2 d。以后使病情而定?？傊?，掌握氯磷定、阿托品的用藥原則，細(xì)心觀察病情變化，規(guī)范化治療，才能避免IMS的發(fā)生;IMS發(fā)生后要迅速采取有效措施，防治病情進(jìn)展。

4 結(jié)論

總之，對有機(jī)磷中毒患者的救治要迅速、果斷，首先要保證生命體征平穩(wěn)，迅速徹底洗胃，及時予以藥物治療，以復(fù)能劑為主，抗膽堿能藥為輔。復(fù)能劑及早、足量給予。阿托品盡早、適量應(yīng)用，迅速阿托品化，在觀察中用藥，用藥中觀察，以防阿托品中毒。

[1]李俊峰，李興華，苗淑芳.救治有機(jī)磷中毒的幾點體會.現(xiàn)代診斷與治療，2004，15(4):254-256.

[2]魏存才，宜興.急性有機(jī)磷中毒救治中阿托品中毒原因及對策. 內(nèi)科急危重癥雜志，2004，10(4):236-237.