宋佩珩 孟憲國 劉奇

隨著中國城鎮(zhèn)化進(jìn)程的不斷加快，交通、建筑行業(yè)的不斷興盛，高能暴力創(chuàng)傷不斷增多，其中脛腓骨骨折也經(jīng)常發(fā)生。傳統(tǒng)的內(nèi)髓針固定，中段骨折塊擴(kuò)髓時(shí)需固定這些骨折塊，將進(jìn)一步破壞骨的周圍軟組織及骨膜血運(yùn)。這樣，雖然可以達(dá)到相對堅(jiān)強(qiáng)的固定效果，但是創(chuàng)傷及手術(shù)對骨折血運(yùn)造成很大的影響。我院自2006～2010年創(chuàng)新性的采用了鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折32例，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組32例，男20例，女12例;年齡18～70歲，中位年齡34歲。左側(cè)19例，右側(cè)13例。骨折原因:交通事故傷13例，施工中損傷8例，運(yùn)動(dòng)中損傷6例，日常生活中損傷5例，其中直接暴力致傷19例，間接暴力致傷13例;開放性骨折4例，閉合性骨折28例。均為脛腓骨中段骨折，其中粉碎性骨折25例，多段骨折7例。骨折按AO分型:A型0例，B型16例，C型4例，由于A型可采用髓內(nèi)針固定，因此，我院對A型骨折未采用鎖定鋼板。受傷至手術(shù)時(shí)間最長10d，最短0.5 h。

2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉下，仰臥位，在脛骨內(nèi)側(cè)臨時(shí)以外固定架撐開復(fù)位，接著貼脛骨外脊上緣作一斜行3 cm的切口，分離達(dá)骨皮質(zhì)。用骨膜剝離器在皮下深筋膜與骨膜之間分離皮下隧道，以術(shù)前測定好的長度選用9～13孔的鎖定鋼板貼骨皮質(zhì)由近端切口順行向遠(yuǎn)端插入，用2枚松質(zhì)骨螺釘臨時(shí)固定近折端。C型臂X線機(jī)透視下觀察鋼板位置，復(fù)位情況，維持復(fù)位。位置滿意后，中間游離的骨塊在C臂機(jī)的透視下定螺釘孔后切一0.5 cm切口鉆孔，置入一枚鎖定螺釘。用一塊等長的鎖定鋼板在皮外準(zhǔn)確確定出遠(yuǎn)近端螺釘置入的位置，各取一切口0.8 cm，用另一帶鎖導(dǎo)向器固定鋼板遠(yuǎn)端鎖定孔，依次鉆孔、并用1枚普通皮質(zhì)骨螺釘固定。C臂機(jī)的透視骨折復(fù)位滿意后，鎖定鋼板的兩端依骨折端穩(wěn)定情況各擰入3～4枚螺釘，并將近端松質(zhì)骨螺釘和遠(yuǎn)端普通皮質(zhì)骨螺釘換成鎖定螺釘。再次透視證實(shí)骨折對位對線良好，固定穩(wěn)定，沖洗并關(guān)閉切口。術(shù)后48 h開始在床上進(jìn)行踝膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

3 結(jié)果

3.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)后期疼痛和功能恢復(fù)情況將療效分為4級。優(yōu):恢復(fù)正常功能，恢復(fù)原工作，無任何癥狀;良::基本恢復(fù)正常功能，可從事原工作，勞累后偶有踝關(guān)節(jié)疼痛及局部酸痛不適感;可踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限在30°以內(nèi)活動(dòng)后或遇有天氣變化時(shí)有疼痛，可從事輕體力勞動(dòng);差時(shí)有疼痛，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限大于30°。

3.2 評定結(jié)果 本組32例，術(shù)后X線片示骨折達(dá)解剖對位27例，近解剖對位4例，功能對位1例，內(nèi)固定可靠無松動(dòng)。經(jīng)0.5～2年(平均14個(gè)月)的隨訪觀察，28例閉合性骨折手術(shù)切口皆一期愈合，4例開放性骨折傷口均一期愈合。26例于術(shù)后8～12周達(dá)臨床愈合。5例于術(shù)后16周內(nèi)達(dá)骨性愈合，1例于術(shù)后16～22周達(dá)骨性愈合。根據(jù)上述療效評定標(biāo)準(zhǔn)本組:優(yōu)26例，良5例，可1例。

4 討論

脛骨中上段多段骨折，給脛骨髓內(nèi)釘?shù)氖褂脦砝щy，易造成復(fù)位不良及愈合率低等并發(fā)癥。脛骨內(nèi)外側(cè)解剖板的使用則由于手術(shù)大面積切開剝離，導(dǎo)致骨折延遲愈合甚至骨不連的幾率較大，據(jù)統(tǒng)計(jì)達(dá)31%［1］。對于多段骨折、長斜形、螺旋形、粉碎性等不穩(wěn)定性骨折及開放性骨折，筆者采用鎖定鋼板內(nèi)固定，此療法可以在骨折早期即取得解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位，在此基礎(chǔ)上取得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，骨折早期的牢固固定可以有效地防止骨折端對周圍軟組織的進(jìn)一步挫傷，有利于避免感染并促進(jìn)骨折的順利愈合。應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):1、鎖定鋼板的放置位置，脛骨的前內(nèi)側(cè)皮下無肌肉覆蓋，骨折時(shí)往往合并一定程度的軟組織損傷，鋼板如放置于脛骨內(nèi)側(cè)，淺層缺乏良好的軟組織覆蓋，易于造成鋼板表面皮膚壞死，鋼板外露，引起感染以及骨髓炎，給治療帶來更多的困難。因而，在臨床治療中，我們主張將鎖定鋼板置于脛骨前外側(cè)。2、術(shù)中的剝離:手術(shù)過程中在不影響手術(shù)視野的前提下，應(yīng)盡量減少不必要的軟組織剝離，粉碎骨折塊上附著的骨膜與肌蒂應(yīng)盡量保留以有利于毛細(xì)血管再生與血循環(huán)重建，有利于骨折的順利愈合。3、鎖定鋼板固定時(shí)骨與鋼板雖然存在間隙，由于鎖定鋼板的固定機(jī)理，它并不影響骨折的固定效果。筆者體會(huì)，如果固定后鋼板與骨干的距離過大，不僅存在空腔引起創(chuàng)口內(nèi)積血易于影響傷口愈合及導(dǎo)致感染，而且由于力臂加大，會(huì)使螺釘承受更多不必要的應(yīng)力。筆者在固定骨折時(shí)，先在骨折兩端各旋入1枚普通螺釘將骨干拉向鎖定鋼板但不必?cái)Q得太緊，然后在骨折兩端各旋入3～4枚鎖定螺釘，這樣既不影響鋼板下骨皮質(zhì)的血運(yùn)，又減少了螺釘所承受的剪切應(yīng)力有利于維持良好的復(fù)位。4、術(shù)后一般不需要外固定，但對于粉碎及多段等不穩(wěn)定性骨折，可用石膏固定4～6周，待骨折端穩(wěn)定后再去除外固定，行患肢功能鍛煉。

近年來鎖定加壓鋼板廣泛應(yīng)用于各類骨折，骨折早期良好的復(fù)位、可靠的內(nèi)固定加速了骨折愈合，可使患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉［2］。鎖定鋼板是在動(dòng)力加壓鋼板和點(diǎn)接觸鋼板的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新型骨折內(nèi)固定技術(shù)，其組合鎖定釘和鋼板的角度鎖定設(shè)計(jì)使鋼板、螺釘和骨牢固地連接成一體，使螺釘與接骨板鎖定結(jié)合后的釘-板結(jié)構(gòu)能夠帶來更好的整體穩(wěn)定性，形成一種內(nèi)支架固定機(jī)制。它與普通接骨板的固定機(jī)制不同，不用通過鋼板和骨的加壓摩擦力來維持骨折端的穩(wěn)定性，不會(huì)對骨皮質(zhì)血液循環(huán)造成明顯的破壞［4］。因此，鎖定鋼板是一種生物學(xué)固定方法，該系統(tǒng)設(shè)計(jì)合理，配有良好的手術(shù)器械，手術(shù)操作簡單、安全。一項(xiàng)多中心對鎖定鋼板手術(shù)治療四肢骨折的研究顯示，優(yōu)良率為86%，且并發(fā)癥發(fā)生率為13%(19/144)，包括內(nèi)固定松動(dòng)、再骨折和感染，內(nèi)固定松動(dòng)主要與內(nèi)固定技術(shù)失誤有關(guān)。筆者認(rèn)為鎖定鋼板手術(shù)治療中要盡量避免骨折處存留骨膜的人為損傷，保留骨折處的軟組織附著，對粉碎性骨折應(yīng)當(dāng)通過軟組織縫合做好骨碎塊的固定，術(shù)后早期采取適當(dāng)?shù)南?、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

有些學(xué)者將LISS系統(tǒng)應(yīng)用于脛骨多段粉碎性骨折的治療［3］。筆者也將鎖定加壓鋼板應(yīng)用于脛骨多段骨折的治療。針對脛骨多段骨折周圍軟組織損傷較嚴(yán)重的特點(diǎn)，筆者在切開脛骨外側(cè)深筋膜后利用手指鈍性剝離軟組織，盡可能保留脛骨外側(cè)骨膜的完整性，不損傷脛骨其他軟組織，這樣脛骨髓腔內(nèi)外血運(yùn)損傷較少。中段骨折的主骨塊至少2枚以上螺釘固定，并利用普通螺釘對骨折塊復(fù)位。鎖定加壓鋼板無須剝離骨膜，這樣可以對骨折行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，并且盡可能保留骨折血運(yùn)，有效地克服了普通鋼板與髓內(nèi)釘?shù)娜秉c(diǎn)，骨折愈合率明顯提高。而對于骨折線距離膝、踝關(guān)節(jié)較近的脛骨多段粉碎性骨折，鎖定鋼板固定確切、簡單，效果明顯優(yōu)于髓內(nèi)釘。綜上所述，脛骨多段骨折由于骨折軟組織損傷嚴(yán)重，中段骨折塊采用髓內(nèi)釘難以固定，普通鋼板則需剝離大量軟組織，預(yù)后不甚滿意，而鎖定加壓鋼板可以克服以上缺點(diǎn)，因此鎖定加壓鋼板應(yīng)作為脛骨多段骨折首選的治療方法，值得臨床推廣。

［1］周龍，李開凡，馬維虎等.AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療脛骨多段粉碎性骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(9):739-40.

［2］Wei DC，Zhao YF，Xing SX，et al.Interface contact profiles of a novel locking plate and its effect on fracture healing in goat.Chin J Traumatol J，2010，13(4):240-3.

［3］Peter Reynders.Open acute segmental tibial fracture fixation using the Less Invasive StabilisationSystem(LISS):study of 23 consecutive cases.Injury J，2009，40:449-454.