王儉

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組200例兒童鼻竇炎患兒其中男120例，女80例。3～5歲138例，5～8歲62例。單純上頜竇炎28例，上頜竇炎合并篩竇炎70例，全組鼻竇炎102例。200例中有鼻塞186例，大量膿涕170例，頭痛100例，出現(xiàn)并發(fā)癥40例，其中支氣管炎15例，中耳炎20例，眶內并發(fā)癥5例。

1.2 治療方法 本組200例中，均給予地麻滴鼻液滴鼻，3次/d。均口服粘液促排劑(仙路貝)高效廣譜抗生素:克林霉素、或先鋒霉素類、甲硝唑靜脈滴注。170例給予內舒拿噴劑，噴鼻。6歲以上全組鼻竇炎患者給予鼻竇置換，治療時間1個月左右。出現(xiàn)支氣管炎加用化痰藥物;出現(xiàn)中耳炎的化膿性的，用雙氧水洗耳及抗生素滴耳液，如為分泌性的，可加用激素類藥物靜脈點滴;出現(xiàn)眶內并發(fā)癥的聯(lián)合應用高效廣譜抗生素，適當加用激素類藥物靜脈點滴。

1.3 療效評定標準 治愈:鼻腔通暢、無膿涕及膿性分泌物、無頭痛，無咳嗦，咳痰，無耳流膿及聽力下降無視力改變及突眼，鼻竇CT未見異常。好轉:鼻腔通暢、無頭痛、有少量膿涕及膿性分泌物，略咳嗦，咳痰，耳流膿明顯減少及聽力下降明顯改善，略有視力改變及眼球輕度突出，鼻竇CT及胸片炎癥均減輕。

2 結果

隨訪6個月。治愈181例，好轉19例。無一例發(fā)生顱內并發(fā)癥及上頜骨骨髓炎。

3 討論

3.1 兒童鼻竇炎病因 ①竇口鼻道復合體阻塞性病變是鼻竇炎的最主要原因。誘導阻塞產(chǎn)生的主要因素有:全身性疾病，如上呼吸道感染、變應性疾病引起黏膜腫脹;解剖畸形，如鼻竇發(fā)育不全、中隔偏曲、后鼻孔閉鎖等所致的機械性阻塞;先天性鼻部發(fā)育畸形，扁桃體、并感染，也是容易發(fā)生鼻竇炎的因素;以及面部損傷腫脹或藥物所致的鼻黏膜局部損害。病毒感染引起黏膜炎癥是OMC阻塞常見的原因，兒童在出生時鉤突、篩漏斗、半月裂和篩泡雖已發(fā)育完成，OMC結構與成人基本一致，但相對狹窄，如果出現(xiàn)上述各種誘發(fā)因素，則更易引起阻塞，導致鼻竇正常功能紊亂并加重黏膜的病變和導致纖毛功能受損、分泌物潴留等，這些病理生理學改變又反過來加重感染。②由于各個鼻竇的發(fā)育時間不同，各個鼻竇發(fā)病最早時間也各不同。上頜竇和篩竇較早發(fā)育，故常先受感染，額竇多在7～10歲以后發(fā)病，蝶竇炎多見于10歲以上患兒。5～8歲以上兒童患鼻竇炎較多。③兒童鼻竇口較大，竇腔發(fā)育氣化不全，鼻腔、鼻道狹窄，黏膜與鼻腔相連，且黏膜中血管和淋巴管較豐富，發(fā)生感染易致鼻竇引流通氣功能障礙，分泌物潴留，致病菌繁殖。④兒童機體抵抗力、外界適應力均較差，多有扁桃體和，易發(fā)生上呼吸道感染或各種并發(fā)有上呼吸道感染的傳染病，如導致急、慢性鼻竇炎發(fā)病。變態(tài)反應是兒童鼻竇炎發(fā)病的重要因素，也是鼻竇炎復發(fā)的主要原因之一。變態(tài)反應可引起鼻腔黏膜水腫，分泌物增多，竇口引流不通暢，導致鼻竇感染，而感染又可加重鼻黏膜變態(tài)反應，形成惡性循環(huán)，在治療過程中應重視對變態(tài)反應的控制。⑤其他包括鼻外傷、鼻腔異物、不良生活習慣和行為及特異性體質，纖毛不動綜合征、先天性丙種球蛋白缺少癥等，也常易并發(fā)鼻竇炎。

3.2 兒童鼻竇炎發(fā)病機制

3.2.1 急性型 早期僅累及黏膜層，出現(xiàn)黏膜充血，繼而血管擴張，滲透性增加，滲出物經(jīng)過擴張的毛細血管流入竇腔，上皮下層有多形核白細胞和淋巴細胞浸潤，基底膜變厚，黏液腺分泌增加，分泌物為漿液性或黏液性。以后出現(xiàn)化膿性感染，竇腔黏膜水腫及血管擴張加重，炎性細胞浸潤更為明顯，分泌物變?yōu)轲つ撔?，時間越久，充血越重，毛細血管可破裂出血，由于水腫壓迫，使血液供應不足，可發(fā)生纖毛上皮細胞壞死脫落，此時分泌物為黃色膿液。少數(shù)病例可發(fā)生竇壁骨炎、骨髓炎和其他并發(fā)癥，一般多見于幼兒。黏膜充血、腫脹、樣變、分泌物呈黏液性或漿液性，嚴重時可轉為膿性。

3.2.2 慢性隱蔽型 鼻竇黏膜表現(xiàn)為水腫型、濾泡型或肥厚型病變，纖維型病變罕見。水腫型病理見黏膜固有層水腫增厚，可有樣變;濾泡型可見固有層中淋巴細胞聚集形成濾泡，并且有淋巴細胞存在于濾泡內形成小結;纖維型鏡下見動脈管壁增厚，末梢血管阻塞，黏膜固有層中腺體減少，周圍纖維組織增生。

3.3 兒童鼻竇炎臨床轉歸特征 有資料顯示40%的兒童急性鼻竇炎可以不治而愈，大多數(shù)急慢性鼻竇炎及其并發(fā)癥對恰當?shù)乃幬锖捅Ｊ刂委煴容^敏感。

3.4 臨床表現(xiàn)

3.4.1 急性鼻竇炎 ①全身癥狀明顯，如發(fā)熱、畏冷、煩躁不安、哭鬧或精神萎靡、食欲缺乏、呼吸急促、拒食，甚至抽搐，常伴上、下呼吸道炎癥癥狀，如咽痛、咳嗽等。②局部癥狀:鼻塞、流膿涕、鼻出血。上頜竇炎可導致患側顏面部紅腫，局部皮溫升高，牙痛;額竇炎導致，一般呈晨重夕輕特點;蝶竇炎多見于年長兒，可致枕部疼痛。鼻竇炎嚴重時可致中耳炎，視神經(jīng)和翼管神經(jīng)受累癥狀;膿涕倒流可致咳嗽、惡心、嘔吐、腹疼等癥狀，累及周圍器官可致中耳炎。較大兒童可能主訴或一側面頰疼痛。并發(fā)眶內并發(fā)癥者，較成人稍多見。

3.4.2 慢性鼻竇炎 主要表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性鼻塞，黏液性或黏膿性鼻涕，有時鼻涕倒流入咽部，則無流涕癥狀，常頻發(fā)鼻出血。嚴重時可伴有全身中毒癥狀，長期病變可發(fā)生貧血、胃納不佳、體重下降、營養(yǎng)不良、胃腸疾病、關節(jié)痛、易，甚至影響面部發(fā)育和智力、體格發(fā)育。還可出現(xiàn)鄰近器官癥狀，如支氣管及肺部炎癥、聲嘶、頸淋巴結腫大、慢性中耳炎、、結膜炎及咽炎等。

3.5 并發(fā)癥 目前由于抗生素的廣泛使用，兒童鼻竇炎的并發(fā)癥已大為減少。

3.5.1 支氣管炎 為最常見并發(fā)癥，由于鼻竇內分泌物流入氣管，使氣管、支氣管黏膜發(fā)生炎性反應。

3.5.2 咽鼓管時易造成黏膜水腫，鼓室通氣功能障礙，導致分泌性中耳炎或膿涕容易進入鼓室內導致鼓室內黏膜炎癥、滲出。

3.5.3 上頜骨骨髓炎 多見于嬰幼兒，因上頜竇發(fā)育早，竇腔小、骨壁厚，且富有血管，故受感染時易侵及上頜骨骨膜、骨髓。致病菌多為葡萄球菌，又以金黃色葡萄球菌多見，多數(shù)學者認為血行性感染為主要感染途徑。癥狀表現(xiàn)為起病快，高熱、哭鬧不安等全身中毒癥狀，面頰部、下眼瞼、結膜腫脹，可伴眼球突出、活動受限，同側鼻腔流膿涕之后出現(xiàn)上頜牙齦、硬腭、牙槽處發(fā)生紅腫，后破潰，形成漏管。如繼續(xù)發(fā)展則形成死骨，牙胚壞死、脫落。本病早期診斷治療非常重要，診斷主要根據(jù)癥狀、體征。早期由于骨質破壞不明顯，X線檢查意義不大。早期治療能縮短病程，減少損害，預后較好，主要為全身應用敏感抗生素，配合局部分泌物引流排膿。晚期病例死骨形成不能排出者，可施行刮治和死骨截除術。

3.5.4 眼眶并發(fā)癥 由于眼眶與竇腔的血管、淋巴管互為聯(lián)系，鼻竇感染可經(jīng)血管、淋巴管及骨孔間隙擴散至眼眶，引起眶、眶骨膜炎、眶內膿腫。

3.5.5 其他 如局限性額骨骨髓炎、顱內感染、關節(jié)炎、貧血、智力障礙、營養(yǎng)不良等。

3.6 治療及預防 隨著社會的進步，醫(yī)學科學技術的發(fā)展，廣大患兒家長對疾病認識的提高，早期診斷及治療大大提高了治愈率，并減少了并發(fā)癥的發(fā)生。在本題研究的200名患兒中，僅40例出現(xiàn)并發(fā)癥，眶內蜂窩織炎僅5例，無一例出現(xiàn)顱內并發(fā)癥及上頜骨骨髓炎。均以保守治療為主的綜合治療，療效明顯。注意兒童保暖，增強機體免疫力，使用抗生素和局部類固醇激素。除非已有嚴重并發(fā)癥，一般不主張手術?？股氐氖褂靡侠?、足量，以控制感染，療程一般為7～12 d，可配合稀釋分泌物藥物使用。急性期給予濕熱敷、物理治療、局部滴用血管收縮劑、鼻腔蒸氣吸入等。0.5%滴鼻液滴鼻，通暢引流。另外不能忽視對過敏性鼻炎的治療。過早停藥會導致治療不徹底而轉為慢性。鼻腔使用低濃度血管收縮劑和糖皮質激素噴劑，以利鼻腔通氣和竇口引流。并應注意休息，給予營養(yǎng)豐富、易于消化的食物。

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