馮素萍 王荃聲 王玉偉

保障患者安全是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最基本要求，也是近年來(lái)世界衛(wèi)生組織和我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)最重視的課題之一。1999年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(the Institute of Medicine，IOM)發(fā)表了《犯錯(cuò)人皆難免：構(gòu)建更安全的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)》《To Err Is Human：Building a Safe health System》一書(shū)，其研究結(jié)果令人震驚：美國(guó)每年因醫(yī)療差錯(cuò)致命的人數(shù)在44000～98000，在除疾病外的各種死因中排名第一，用藥差錯(cuò)是醫(yī)療差錯(cuò)的主要原因之一[1]。用藥安全引起了世界各國(guó)的重視，特別是高危藥物(high-risk medication)的使用。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)自2007-2010患者安全目標(biāo)中均提出提高用藥的安全性。但高危藥品是近幾年才提到，醫(yī)務(wù)人員尚缺乏認(rèn)識(shí)，在管理上急需完善。

1 高危藥品的概念

1995～1996年間，美國(guó)的醫(yī)療安全協(xié)會(huì)(the Institute for Safe Medication Practices，ISMP)對(duì)最可能給患者帶來(lái)傷害的藥物進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查，結(jié)果表明，大多數(shù)致死或嚴(yán)重傷害的藥品差錯(cuò)是由少數(shù)特定藥物引起的[2]。ISMP將這些若使用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物稱為“高危藥物”，其特點(diǎn)是出現(xiàn)的差錯(cuò)可能不常見(jiàn)，而一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重[3]。2003年ISMP第一次公布了高危藥物目錄。2008年公布的高危藥物除原來(lái)的19類高危藥物外，還包含了13種高危藥物。ISMP確定的前5位高危藥物分別是：胰島素、阿片類麻醉藥、注射用濃氯化鉀或磷酸鉀、靜脈用抗凝藥和高濃度氯化鈉注射液( ＞0.9%)[4]。

2 高危藥物管理現(xiàn)狀

目前，國(guó)際上很多國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都建立了高危藥品管理制度，每所醫(yī)院都有符合本醫(yī)院實(shí)際的高危藥品目錄清單。但我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍還沒(méi)有確立高危藥品的概念，我國(guó)內(nèi)地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)還沒(méi)有建立完善的高危藥品管理制度，一些醫(yī)院有高危藥品說(shuō)法，但概念不一，尚無(wú)統(tǒng)一的管理模式[5-7]。衛(wèi)生行政部門雖然也提出要加強(qiáng)高危藥物的管

理，但整體而言，尚缺乏相應(yīng)的管理制度和操作規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員通常都有高危藥物意識(shí)，但概念不夠明確，如有的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為高危藥品即本身毒性大、不良反應(yīng)嚴(yán)重的藥品;也有認(rèn)為高危藥品是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。國(guó)際醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)(JCI)中對(duì)高危藥品沒(méi)有強(qiáng)制性規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員對(duì)高危藥物相關(guān)知識(shí)相對(duì)缺乏，根據(jù)對(duì)三級(jí)醫(yī)院98名臨床醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查顯示：84.7%的醫(yī)務(wù)人員不清楚高危藥品的概念，93.2%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為非常必要學(xué)習(xí)高危藥品管理知識(shí)。

3 管理對(duì)策

3.1 制定醫(yī)院高危藥品管理制度、種類和目錄 針對(duì)高危藥品建立醫(yī)、藥、護(hù)三位一體的管理組織，應(yīng)根據(jù)本醫(yī)院具體用藥的情況和既往嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生情況，確立本醫(yī)院高危藥品的種類和目錄，加強(qiáng)高危藥品的管理。由醫(yī)院藥事管理委員會(huì)組織制定高危藥品管理制度、高危藥品目錄和干預(yù)措施，對(duì)高危藥品實(shí)行規(guī)范化管理，并負(fù)責(zé)高危藥物管理制度的落實(shí)和監(jiān)督，做好藥物不良事件收集和處置等工作，并及時(shí)做好信息反饋，完善管理制度以確保工作的有效開(kāi)展。

3.2 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員高危藥品知識(shí)的培訓(xùn) 醫(yī)院綜合本著缺什么補(bǔ)什么的原則，對(duì)醫(yī)師、護(hù)理人員、藥學(xué)人員分別進(jìn)行培訓(xùn)。特別針對(duì)直接操作或接觸高危藥品的醫(yī)生、藥學(xué)人員、護(hù)理人員重點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)。對(duì)護(hù)理人員應(yīng)著重培訓(xùn)高危藥品常用劑量、極量、用法、禁忌、注意事項(xiàng)、嚴(yán)重不良反應(yīng)等，使護(hù)士掌握更多的藥物知識(shí)，不再盲目機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)有問(wèn)題的醫(yī)囑有能力及時(shí)提出質(zhì)疑，建議醫(yī)生修改不利于患者的治療方案。對(duì)新入科的護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)，以減少用藥差錯(cuò)的發(fā)生[8]。在處理和執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)加強(qiáng)核對(duì)，及時(shí)堵塞漏洞。在用藥過(guò)程中注意觀察不良反應(yīng)，并做好相應(yīng)的處理。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員高危藥品風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，使其牢記該類藥品潛在風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)，重視風(fēng)險(xiǎn)控制。在給藥時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行給藥的“5F”原則，即患者對(duì)(fight patient)、藥品對(duì)(fightdrug)、劑量對(duì)(fight dose)、給藥時(shí)間對(duì)(fight time)、給藥途徑對(duì)(fight route)，以確保正確給藥。

3.3 專柜存放 設(shè)置警示牌 對(duì)高危藥品應(yīng)專柜存放，為提醒醫(yī)護(hù)人員注意，應(yīng)在高危藥品區(qū)域內(nèi)設(shè)置黑色警示牌或在藥品包裝加以區(qū)別[5]。對(duì)不能直接靜脈注射的高危藥品，如10% 氯化鉀注射液、10%氯化鈉注射液等，在專柜設(shè)置醒目紅色標(biāo)識(shí)予以警示性提示。對(duì)外觀相似的藥物進(jìn)行特殊標(biāo)記，如10%氯化鉀注射液和10% 氯化鈉注射液均為10 ml玻璃安瓿包裝，在其標(biāo)簽上采用不同顏色進(jìn)行區(qū)分，避免錯(cuò)誤使用等。

3.4 實(shí)行電子處方 電子處方會(huì)降低紙質(zhì)處方的差錯(cuò)，如可避免紙質(zhì)處方筆跡不清因轉(zhuǎn)抄而犯錯(cuò);通過(guò)對(duì)藥物名稱、劑量、給藥途徑和給藥頻率等重要選項(xiàng)值的限制從而提高了處方的安全性;電子處方還可減少醫(yī)療及相關(guān)人員的工作量，提高效率;另外，計(jì)算機(jī)化能確保臨床決策系統(tǒng)的實(shí)施，如藥物過(guò)敏核查、藥物相互作用、劑量過(guò)高以及根據(jù)患者臨床情況、年齡和腎功能推薦合適劑量[4-5]。

3.5 設(shè)定高危藥品限制措施 高危藥物的管理應(yīng)貫穿于醫(yī)生開(kāi)具處方、電腦錄入;藥師調(diào)劑、藥物領(lǐng)取;醫(yī)務(wù)人員給藥等整個(gè)醫(yī)療過(guò)程。高危藥物警示措施可從最大安全劑量、給藥途徑、給藥頻率、禁忌證、妊娠期用藥、嚴(yán)重藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)等環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，如建立藥物最大安全劑量警示系統(tǒng)，設(shè)置藥物每天最大安全劑量，當(dāng)醫(yī)生開(kāi)出每次劑量和給藥頻率時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)計(jì)算，若超過(guò)每天最大安全劑量時(shí)，電腦出現(xiàn)警示畫(huà)面，請(qǐng)醫(yī)生再確認(rèn)或修改處方;對(duì)于給藥途徑不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件的藥物進(jìn)行給藥途徑的限制，避免給藥途徑錯(cuò)誤導(dǎo)致的差錯(cuò)。

3.6 建立安全使用操作流程 從領(lǐng)取、儲(chǔ)存、調(diào)配到使用，建立流程圖，每個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格查對(duì)，確保使用安全。

3.7 對(duì)患者實(shí)施安全用藥健康教育 制訂高危藥品風(fēng)險(xiǎn)告知流程，在使用此類藥物時(shí)向患者告知潛在風(fēng)險(xiǎn)，從而減少因溝通不良帶來(lái)的醫(yī)療糾紛。護(hù)士應(yīng)詳細(xì)告知患者用藥的名稱、用法、作用及可能出現(xiàn)的副作用，鼓勵(lì)患者參與治療或?qū)Σ僮饔幸蓡?wèn)時(shí)提出質(zhì)疑，及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員反映用藥后的自我感覺(jué)，警惕和詢問(wèn)是防止用藥差錯(cuò)的好方法。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)，提高用藥的安全性。

[1]IOM(INSTITUTE OF MEDICINE).To Err Is Human：Building a SaferHealth System. Washington， DC： National Academy Press，2000.

[2]PATIENT SAFETY ALERT.High-alert medications and patientsafety.Int J Qual Health Care，2001，3(4)：339-340.

[3]High-Alert Medications and Patient Safety[J/OL].The Jointcommission，1999， (11) . [2008-11-12]. http//www.jointcommission.org/sentinelevents/sentineleventalert/sea_11.htm.

[4]張波，梅丹.醫(yī)院高危藥物管理和風(fēng)險(xiǎn)防范.中國(guó)藥學(xué)雜志，2009，44(1)：3-5.

[5]孫世光，李秀敏，崔杰，等.醫(yī)院高危藥品管理模式研究.藥學(xué)服務(wù)與研究，2010，10(4)：256-259.

[6]張幸國(guó)，饒躍峰，張國(guó)兵，等.醫(yī)院高危藥品管理制度的理論研究和實(shí)踐. 中國(guó)藥房，2009，20(22)：22-23.

[7]張幸國(guó)，吳永佩.高危藥品安全管理的實(shí)踐.中國(guó)醫(yī)院管理雜志，2009，25(9)：600-602.

[8]羅鴻雁，肖菲娜，楊惠民.影響高危藥物安全使用的因素及應(yīng)對(duì)措施. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(24)：142-143.