聶清如，李雙華

（南京工業(yè)大學 公共管理學院，江蘇 南京 211816）

我國農村醫(yī)療保險的缺失及完善

聶清如，李雙華

（南京工業(yè)大學 公共管理學院，江蘇 南京 211816）

醫(yī)療保險特別是農村醫(yī)療保險已經成為我國社會保障制度建設中一個急需破解的難題。文章探析農村醫(yī)療保險的興起與發(fā)展，分析了當前我國農村醫(yī)療保險存在著制度設計缺失、醫(yī)療風險抑制缺乏經濟支持、醫(yī)療保險立法滯后、費用日益增長和藥品供應保障效率不足的問題，并對此提出了相應的改革思路。

農村醫(yī)療保險；缺失；改革思路

一、問題的提出

目前中國正處在社會經濟的急劇轉型時期，計劃經濟向市場經濟的轉軌，傳統(tǒng)農業(yè)社會向現代工業(yè)社會的轉型，農村聚落向城市聚落的轉變，經濟的全球化、人口的老齡化等一系列的變化使得中國的社會經濟發(fā)展面臨著許多新的挑戰(zhàn)。社會保障制度作為保持社會穩(wěn)定、實現社會公平和構建和諧社會的重要支柱也面臨著嚴重的問題。

中國是一個以農業(yè)為主的大國，隨著國家計劃生育政策的實施，醫(yī)療技術水平的改善，中國老齡化人口特別是“丁克家庭”也在逐年攀升，中國人民特別是農村居民的醫(yī)療保障問題變得日益突出和緊迫。為了尋求合適的解決途徑，中國政府自20世紀80年代初開始，在原有的停滯了的農村合作醫(yī)療制度的基礎上，探索性的進行醫(yī)療保險制度的改革。其大致可以分為三個階段[1]：第一階段為1978-1992年的醫(yī)療保險制度改革的初步探索階段。1984年，衛(wèi)生部、財政部發(fā)出的《關于進一步加強公費醫(yī)療管理的通知》指出：“公費醫(yī)療制度的改革勢在必行，在保證看好病、不浪費的前提下，各種改革辦法都可以進行試驗，在具體管理辦法上，可以考慮與享受單位、醫(yī)療單位或個人適當掛鉤?！盵2]一些經濟較發(fā)達的地區(qū)成為首批試點地區(qū)。第二階段為1993-2002年的構建階段。1994年國家體改委等四部門印發(fā)《關于職工醫(yī)療制度改革試點意見》，決定在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市進行試點，探索建立統(tǒng)賬結合的醫(yī)療保險制度。1996年在總結“兩江試點”改革經驗的基礎上，國務院在全國范圍選取50多個城市，進行擴大試點。此后，全國許多城市對醫(yī)療保險改革中的統(tǒng)賬結合方式進行了許多有益的探索，出現了鎮(zhèn)江等地的 “三段通道”模式、海南等地的“板塊結合”模式、青島等地的“三金管理”模式等豐富的實踐經驗。第三階段為2003年以來的全面建設階段。黨的十六屆三中全會之后，中央明確提出了以人為本，全面、協調、可持續(xù)的科學發(fā)展觀。在這一大時代背景下，醫(yī)療保險體系建設突破了長期以來作為國有企業(yè)改革配套措施的局限，進入以政府基本公共服務均等化為主線的全面建設階段。尤其是2006年勞動和社會保障部頒布《關于開展農民工參加醫(yī)療保險專項擴面行動的通知》，要求以省會城市和大中城市為重點，以農民工比較集中的加工制造業(yè)、建筑業(yè)、采掘業(yè)和服務業(yè)等行業(yè)為重點，以與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動關系的農民工為重點，全面推進農民工參加醫(yī)療保險工作。此后，國家一直在不斷地推進醫(yī)療保障改革的全面建設，特別是2009年，新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正式啟動，4月6日，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》公布，次日《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）公布。[1]新醫(yī)改正式承諾中國將在2011年實現 “基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系進一步健全，基本公共衛(wèi)生服務得到普及，公立醫(yī)院改革試點取得突破，明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性，有效減輕居民就醫(yī)費用負擔。”到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。

在以上發(fā)展階段，醫(yī)療保險改革，其中也涉及農村醫(yī)療保險改革既取得了一些經驗，也存在著一定的問題，但可以說在實踐上是成功的。在新形勢下，如何建立健全農村醫(yī)療保險體系依舊有許多問題值得我們進入深入的探討和研究。

二、我國農村醫(yī)療保險制度的興起與發(fā)展

我國的社會保險立法起步比較晚，醫(yī)療保險立法也經歷了一個不斷探索和完善的過程。合作醫(yī)療是我國農村衛(wèi)生工作的基本制度之一，它的萌芽時20世紀40年代在陜甘寧邊區(qū)出現的醫(yī)藥合作社。1950年前后，東北各省為解決廣大農村無醫(yī)無醫(yī)問題，積極提倡采用合作制和群眾集資辦法舉辦衛(wèi)生機構。1951年的 《中華人民共和國勞動保險條例》，是建國初期的一項重要的勞動法規(guī)。1978年五屆人大通過的《中華人民共和國憲法》把合作醫(yī)療列入進去。1979年，衛(wèi)生部、農業(yè)部、財政部等部委下發(fā)了《農村醫(yī)療章程（試行草案）》，對合作醫(yī)療進行了規(guī)范。1997年5月國務院批準《關于發(fā)展和完善農村合作醫(yī)療若干意見》，在一定程度上促進了農村合作醫(yī)療的恢復發(fā)展，但仍舉步維艱。1999年國務院組織有關部門對農村衛(wèi)生狀況進行深入調研，2002年10月，黨中央、國務院做出進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定，提出中央財政補助10元、地方財政補助10元、農民自己出資10元，建立新型農村合作醫(yī)療制度，并開始在一些省市進行試點。

自2003年國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部、財政部、農業(yè)部《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》，提出開始全面實施新型農村合作醫(yī)療制度，新型農村合作醫(yī)療制度呈現快速發(fā)展趨勢，制度框架及運行機制基本形成，參合率穩(wěn)步提高，覆蓋面和受益面逐年擴大。2006年1月國務院《關于解決農民工問題的若干意見》提出“優(yōu)先解決農民工大病醫(yī)療保障問題”，這在一定程度上提高了醫(yī)療保險的參合率。到2008年底，全國參加新農合人口達到8.15億，已經超過了當年農村居民人口總數7.21億，開始逼近農業(yè)戶籍人口總數8.82億。[3]347，353

三、我國農村醫(yī)療保險的缺失現狀分析

1.制度設計和立法的責任缺失

制度的設計直接決定醫(yī)療保險制度的形成和發(fā)展，政府在農村醫(yī)療保險制度設計上沒有形成一套專門適用于農民的醫(yī)療保險制度，雖然國家在1999年和2003年先后頒布了 《失業(yè)保險條例》、《工傷保險條例》，然而到目前為止我國卻還沒有制定一部專門針對醫(yī)療保險制度的法律法規(guī)，歐洲一些國家在19世紀末20世紀初卻相繼建立了專門的疾病保險法律。這不僅使國民缺乏相應的法律保障和制度保障，特別是農村醫(yī)療保障制度法律的缺失更加使占人口絕大多數的農村居民游離于制度之外。按照經濟學的分析，政府生產公共品比私人生產公共品更有效，尤其是制度這個公共品，因此，醫(yī)療保險制度作為社會制度的重要組成部分，只有在政府的推動和支持下才能得以形成和發(fā)展。然而我國的相關醫(yī)療保險法律從建立伊始就主要是針對城市的，針對農村的醫(yī)療保險制度的法律幾乎是空白。隨著“三農問題”引起理論界和政府的高度重視，特別是2009年新醫(yī)改的頒布，各地相應出臺了一些關于農村醫(yī)療保險的制度，然而各地制定的法規(guī)不完善，效力層次低，很難保障農村居民的醫(yī)療保險權益。

2.醫(yī)療風險抑制缺乏經濟支持

醫(yī)療風險抑制是指損失發(fā)生前或發(fā)生后盡可能降低損失程度或縮減損失范圍，是阻止損失產生或擴大的防御措施、恢復計劃或合法保護的總和，是體現在損失控制成本上的主動型風險分散方式。由于疾病具有不可預測性，醫(yī)療保險涉及的關系復雜以及醫(yī)療消費具有不確定性和被動性，患者很難真正通過市場手段來選擇醫(yī)療服務的內容和數量，也沒有足夠的動機去主動控制醫(yī)療費用的支出。因此，在一些經濟欠發(fā)達的地區(qū)特別是偏遠的山區(qū)農村，一些家庭出現“因病致貧”的現象屢屢發(fā)生，甚至是家庭生活難以為繼，這不僅給家庭的人員帶來物質上和精神上的痛苦，而且也給相應地區(qū)的醫(yī)療保險制度帶來潛在的危害。由此可見，如果醫(yī)療保險抑制資金投入量低下，無法支持醫(yī)療保障系統(tǒng)工程的建立，國民的醫(yī)療需求，農村醫(yī)療保險制度便不可能得到良好的發(fā)展，農民的醫(yī)療風險發(fā)生率就無法得到有效的控制。

3.醫(yī)療保險立法明顯滯后

（1）醫(yī)療保險立法還缺乏合理的理念

在現階段，醫(yī)療保險的立法主要是面向城鎮(zhèn)居民，針對農村的醫(yī)療保險的法律相對較少，因此醫(yī)療保險立法是以維護城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險權益為立法理念，還是吸收包括農村居民的醫(yī)療保險權益以實現城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化，實現城鄉(xiāng)醫(yī)療保障長期協調、和諧發(fā)展的戰(zhàn)略觀。在中國，盡管農村居民在現階段要實現與城市居民平等享受同樣的醫(yī)療保障并不現實，但國家努力的方向卻應當是將其在不太長的時期內變成現實。

（2）法制建設的層次低

國家立法機關制定的醫(yī)療保障法律較少，國家行政機關制定的法規(guī)和地方性法規(guī)以及政府部門的規(guī)章和政策文件多，這種局面表明醫(yī)療保險法制建設的層次低和不穩(wěn)定性。發(fā)達國家早在19世紀末20世紀初就相應的建立了專門有關醫(yī)療保障的法律，如德國在1883年頒布了《疾病保險法》英國也于1911年建立了有關疾病社會保險的法律。此外，在亞洲日本也于1922年制定了疾病保險法。而到目前為止，我國尚未建立一部專門有關醫(yī)療保險的法律，這不僅制約了我國醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展，更阻礙了我國構建社會主義和諧社會的進程。

4.醫(yī)療費用日益增長

由于疾病流行模式變化、人口老齡化以及醫(yī)療服務機構提供的“誘導性”衛(wèi)生保健消費等因素，農民的醫(yī)療費用迅速的攀升，超過了農民的實際平均收入的增長幅度。醫(yī)療費用的大幅度上漲，使農民看病成了沉重的經濟負擔。農民得到的醫(yī)療服務水平遠遠低于城鎮(zhèn)居民，但其經濟風險卻比城鎮(zhèn)居民高得多。雖然第一次醫(yī)療改革成功解決了缺醫(yī)少藥的矛盾，但農民出現新的“看病貴、看病難”問題，尤其是“看病難”問題亟待解決。越來越多的農民無力承受日益增長的醫(yī)療費用，盡管新農合的覆蓋面不斷推廣，保障水平不斷提高，醫(yī)療費用的日益增長依然成為當前農村醫(yī)療保險制度的突出矛盾。

5.藥品供應保障體系有效性不足

中國是一個藥品生產大國，成千上萬中藥品種均可在中國生產并且上市，因此藥品供應保障本不應成問題。問題在于，一大批實力不強的企業(yè)混跡于醫(yī)藥生產和流通領域，而且有實力的企業(yè)在做大做強的道路上屢屢遭受非市場阻礙，其結果就是大量質量并不高但價格不菲的藥品充斥于市場。中國藥品生產、流通和消費的市場化是高度扭曲的，無法形成優(yōu)勝劣汰的局面。更為重要的是，在占據著藥品消費市場終端70%-80%份額的公立醫(yī)院中，出現了“藥價虛高”的情形，毫無疑問，這種荒謬的情形引發(fā)了藥品消費者的憤怒。[4]81其實老百姓并不了解醫(yī)藥費用的高低究竟是否合理；但是，同一種藥，明明相對便宜的藥品唾手可得，可公立醫(yī)院的藥價卻居高不下。這無疑給醫(yī)療保險改革帶來隱形的阻力，更是使農村醫(yī)療保險雪上加霜。

四、建立和完善農村醫(yī)療保險制度的改革思路

現階段，我國應在不斷完善地方醫(yī)療保險制度改革的基礎上，提高農村醫(yī)療保險的法律層次，使我國農村醫(yī)療保險工作步入法制化的軌道。但是，要使我國農村醫(yī)療保險制度步入法制化軌道卻并不容易，還需要建立一個良好的法治秩序。法治秩序的建立不能單靠制定若干法律條文和設立若干法庭，重要的還得看人民怎樣去應用這些設備。更進一步，在社會結構和思想觀念上還得先有一番改革。[5]55具體來講，可以從以下方面進行著手，不斷促進和完善我國農村醫(yī)療保險制度。

1.繼續(xù)完善新型農村合作醫(yī)療，使“人人享有初級衛(wèi)生保健”

隨著2004年3月，十屆全國人大二次會議通過的《中華人民共和國憲法》修正案，明確規(guī)定國家建立健全同經濟發(fā)展水平相適應的社會保障制度，這不僅揭示了國民的社會保障權益正在得到確立，也預示著我國的農村醫(yī)療保險制度改革也將進入一個較快的發(fā)展階段。此外，2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的頒布也為繼續(xù)完善新型農村合作醫(yī)療提供了制度保障。但是，我國農村的醫(yī)療衛(wèi)生水平起點低、人口多、農村經濟發(fā)展水平普遍還不高；另外，由于我國幅員遼闊，地區(qū)差別較大，農村公共衛(wèi)生基礎相對薄弱，在城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生保健體制與工作重點的調整尚未完成的情況下，農村醫(yī)療保險工作依舊面臨著諸多困難與挑戰(zhàn)。因此，農村的醫(yī)療衛(wèi)生工作應從這種實際情況出發(fā)，在繼續(xù)完善新型農村合作醫(yī)療，使“人人享有初級衛(wèi)生保健”的同時，因地制宜，量力而行，有重點開展一些公共衛(wèi)生計劃，逐步理順農村醫(yī)療保險工作的體制，力爭在2011年實現“基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民”的目標，到2020年左右使農村醫(yī)療保障事業(yè)躍上一個新的臺階，適應農村經濟社會發(fā)展、人口老齡化與防病、治療、保健的需要。

2.繼續(xù)增加衛(wèi)生財政投入，擴大醫(yī)保覆蓋面

隨著經濟社會的發(fā)展，國家逐年加大了對醫(yī)療保險的資金投入。但由于傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)二元分割的局面，政府投入主要用于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，在農村醫(yī)療保險方面出資相對較少，這無疑對擴大我國醫(yī)療保險覆蓋范圍造成不利影響。相比城市，農村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施建設和公共衛(wèi)生投入明顯不足，由于體制不順，無法形成應有的補償機制，農村醫(yī)療衛(wèi)生防疫部門和保健部門不得不通過收費來彌補服務的成本。為此，針對農村重大疾病的預防，國家應確保財政的投入，建立健全農村醫(yī)療衛(wèi)生防疫網絡，重點加強農村疾病控制機構建設。同時，還要進一步理順農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，在長期實踐中形成與發(fā)展起來的公共衛(wèi)生、婦幼保健、醫(yī)療預防衛(wèi)生保健和醫(yī)療救助體系向結合，使有限的資源能夠得到合理有效的利用。

3.積極探索適合農村特點的多形式、多層次的醫(yī)療保險制度

在社會主義市場經濟條件下，農村醫(yī)療保障不應該也不能堅持 “一種模式”，而應該多種模式并存。農村醫(yī)療保障的發(fā)展，應該堅持“調整，進城、救助”想結合的基本思路。[6]194農村醫(yī)療保險改革要根據農村經濟社會結構的變化，及時地、因地制宜地調整農村醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次和管理制度。由于我國農村社會經濟發(fā)展水平的巨大差異，在農村建立社會化醫(yī)療保險應分層次分步驟進行。農民的醫(yī)療保險可以分為三個層次：第一層次是家庭醫(yī)療互助和土地保障相結合，這仍然是我國農村醫(yī)療保險的不可缺少的重要組成部分，應該把家庭醫(yī)療互助發(fā)揚光大。第二層次是建立和完善農村社會救助和最低生活保障制度。第三層次是在有條件的地區(qū)盡快建立農村社會醫(yī)療保險制度，作為我國社會保障體系建設的重要組成部分，這是國家的一項長期社會政策。此外，還可以借鑒國外農村醫(yī)療保險的成功經驗，采取多種形式來籌集醫(yī)療保險資金，例如通過接受社會捐贈、發(fā)行福利彩票、發(fā)行特種國債和國際醫(yī)療援助等，來更好的促進和完善農村醫(yī)療保險制度。

4.積極發(fā)展農村經濟，為農村醫(yī)療保險提供堅實的經濟基礎

改革開放以來我國農村經濟有了長足的發(fā)展，但總體而言農民的收入水平還很低，且城鄉(xiāng)差距近年又在進一步擴大，農民收入增長緩慢。增加農民收入是解決農村醫(yī)療保險問題的根本出路，而農村生產力水平低下與人多地少的國情制約著農民收入的增加。只有積極發(fā)展第二、三產業(yè)，推進工業(yè)化和城鎮(zhèn)化，減少農民，擴大土地經營規(guī)模，實現農業(yè)產業(yè)化和現代化，農民收入的穩(wěn)定和提高才能有保障。因此，積極制定和調整相關政策促進城市化和農業(yè)結構的調整，農民收入增加才有保證，農村醫(yī)療保險的持續(xù)發(fā)展才有保障。

[1]宋曉梧.建國60年我國醫(yī)療保障體系的回顧與展望[J].中國衛(wèi)生政策研究，2009（10）：6-14.

[2]勞動和社會保障部.中共中央文獻研究室.新時期勞動和社會保障重要文獻選編[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2002.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M].北京：中國協和醫(yī)科大學出版社，2009.

[4]顧昕.中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正式啟動[C]//2010年中國社會形勢分析與預測.北京：社會科學文獻出版社，2009.

[5]費孝通.鄉(xiāng)土中國·無訟[M].上海：上海人民出版社，2009.

[6]鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京：中國水利水電出版社，2005.

Abstract:At present,medical insurance reform,particularly in rural areas,is one of the obstacles to be broken through in China's social security system.This paper first makes a review of the development of rural medical insurance,then analyzes the problems,which are caused by imperfection of medical insurance system designing,lack of financial support for medical risk control,deficiency of medical insurance legislation,increasing cost of medical goods and service,and inefficiency in medicine supply,and finally puts forward ideas to reform the rural medical insurance system.

Key words:rural medical insurance;deficiency;reform

[編輯：張薛梅]

Problems of China's Rural Medical Insurance and Its Perfection

NIE Qing-ru;LI Shuang-hua
(Public Administration College,Nanjing University of Technology,Nanjing,211816,China)

F 323.89

A

1671-4806（2011）01-0041-04

2010-12-14

聶清如（1985— ），男，江西吉安人，碩士研究生，研究方向為政治理論及社會保障；李雙華（1957— ），男，江蘇邳縣人，教授，碩士生導師，文學博士，研究方向為元明清文學及文學批評史。