趙 揚(yáng),聶時南,邵旦兵
患者,男,41 歲,2010 年12 月15 日因胸悶2 天,腹脹1天,加重半天,突發(fā)抽搐數(shù)分鐘來我院就診?;颊? 天前突發(fā)胸悶,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按呼吸道疾病予以輸液治療后癥狀稍好轉(zhuǎn)。從14 日起出現(xiàn)腹脹,伴停止排便排氣。15 日下午胸悶加重,自訴怕風(fēng),當(dāng)吹風(fēng)時胸悶加重,后突發(fā)雙上肢抽搐數(shù)分鐘,伴雙手不能運(yùn)動,無昏迷,生命體征正常,但有輕生念頭。為進(jìn)一步診治,遂轉(zhuǎn)入我院。病程中否認(rèn)有畏光畏水和怕聲響。
入院時體格檢查:BP 171/116 mmHg,P 99 次/min,脈搏血氧飽和度99%,神志清楚,心肺聽診正常,腹軟膨隆,無壓痛反跳痛,腸鳴音亢進(jìn),雙手緊握,手指無法自行運(yùn)動,雙下肢肌力正常,病理征陰性。左下肢可見數(shù)個陳舊皮膚破潰瘢痕,無感覺和運(yùn)動異常。心電圖、胸部CT、頭顱CT 均未見明顯異常,腹部CT 和腹部X 線片提示腸梗阻,查血生化未見明顯異常,查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.9×109/L,擬診“胸悶待查、腸梗阻、高血壓、癔癥?”住院治療。
患者住院后,出現(xiàn)飲水時喉部梗阻感且有強(qiáng)烈驚恐感,躲避水杯。追問病史,患者述2010 年夏天曾被家犬咬傷左小腿,家犬幾天后死亡,當(dāng)時未在意,未注射狂犬疫苗,亦未行特殊處理。遂診斷為狂犬病,雖經(jīng)積極治療,仍于當(dāng)晚因突發(fā)呼吸衰竭而死亡。
2.1 臨床分期 ①前驅(qū)期:大多數(shù)患者前驅(qū)期持續(xù)2 ~4 d,酷似感冒,表現(xiàn)為乏力、低熱、頭痛、氣促和周身不適。②興奮期:此期持續(xù)1 ~3 d,患者神志清,突出表現(xiàn)為恐水、恐風(fēng)、狂躁、發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難和多汗流延。③麻痹期:此期持續(xù)6 ~8 h,患者表現(xiàn)為痙攣停止,出現(xiàn)遲緩性癱瘓,多進(jìn)入昏迷狀態(tài),呼吸困難,血壓下降,可因呼吸循環(huán)衰竭迅速死亡[1]。
2.2 誤診原因與分析 該患者總病程2 天,先后誤診為“胸悶待查、腸梗阻、高血壓、癔癥?”,究其原因:①患者從被家犬咬傷到此次發(fā)病,間隔約半年,人狂犬病的潛伏期,一般在1~3 個月,個別病例可在幾天或數(shù)年[2]。病初癥狀酷似呼吸道疾病,故醫(yī)生易忽略對動物咬傷抓傷史的詢問;且狂犬病早期臨床表現(xiàn)復(fù)雜,易和其他疾病的臨床表現(xiàn)相混淆,特別是患者未出現(xiàn)恐水、恐風(fēng)、恐聲癥狀時。②該患者于發(fā)病第2 天起停止排便排氣,腹部查體及影像學(xué)檢查均提示腸梗阻,故考慮患者胸悶的主訴為腸梗阻,腸管充氣,導(dǎo)致膈肌上抬所致;③當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)師述患者病程中有輕生念頭,結(jié)合患者抽搐時神智清楚,故誤診為癔癥所致;④患者雖否認(rèn)有畏光畏水,否認(rèn)怕聲響,但診斷當(dāng)時未讓患者嘗試飲水和接觸水源。
[1] 李 兒,陸 敏.39 例狂犬病臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及護(hù)理對策[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(1):138.
[2] 肖聯(lián)峰,畢雁寒,侍珊珊.2007 ~2008 年狂犬病暴露后門診處理回顧[J].安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2010,16(1):50.