茍章洋，漆 建，唐文國(guó)，余定庸

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川南充 637000)

聽(tīng)神經(jīng)瘤是橋腦小腦角最常見(jiàn)良性腫瘤，約占該部位腫瘤65% －72%［1］。近年來(lái)，雖然立體定向神經(jīng)外科應(yīng)用于聽(tīng)神經(jīng)瘤治療，但對(duì)于大型聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)切除仍是主要的治療方法［2］。2008年6月－2010年6月兩年間我院收治經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的大型聽(tīng)神經(jīng)瘤(直徑＞3cm)28例，均采用單側(cè)枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)切除，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男16例、女12例，年齡19歲－71歲(42歲±5歲)，病程32天 －11年(6年 ±1.5年)。癥狀與體征:患側(cè)聽(tīng)力減退或消失23例，耳鳴15例，面癱7例，患側(cè)面部麻木2例，共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)9例，聲音嘶啞及飲水嗆咳8例，4例出現(xiàn)腦干體征，同側(cè)或?qū)?cè)肢體偏癱3例，錐體束征陽(yáng)性3例，頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀12例。術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn):所有患者均行CT掃描，平掃時(shí)腫瘤呈等或混雜密度影，增強(qiáng)掃描時(shí)腫瘤呈不均勻強(qiáng)化，部分囊變，其中23例患側(cè)內(nèi)聽(tīng)道不同程度擴(kuò)大;MRI成像25例，腫瘤呈圓形或類圓形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，其中伴有囊變者7例，病變均為單側(cè)，左側(cè)18例，右側(cè)10例，腫瘤越過(guò)中線者6例，伴不同程度腦積水9例。腫瘤直徑3cm－8 cm(4.5cm±0.8 cm)。

1.2 手術(shù)方法

28例均行氣管插管全麻，病人健側(cè)臥位，頭架固定。有嚴(yán)重腦積水者，先行側(cè)腦室枕角穿刺引流。運(yùn)用顯微外科技術(shù)，選擇單側(cè)枕下乙狀竇后入路，采用倒鉤“7”型切口，即乳突后發(fā)際緣內(nèi)側(cè)，上達(dá)橫竇水平鉤向中線，下至下頜角水平。骨窗要求上方顯露橫竇下緣，外側(cè)方顯露乙狀竇邊緣，下方接近枕骨大孔邊緣，直徑5cm左右，以“+”形切開(kāi)硬膜。釋放腦脊液使腦壓下降，腫瘤切除順序遵循“蛛網(wǎng)膜間隙外、瘤內(nèi)到瘤外”的原則［3］，在顯微鏡下沿蛛網(wǎng)膜界面解剖，先暴露腫瘤背外側(cè)部分，識(shí)別周邊神經(jīng)及血管并用棉片加以保護(hù)，先行瘤內(nèi)切除使腫瘤體積及張力減小，再沿蛛網(wǎng)膜界面仔細(xì)分離瘤壁，銳性分離腫瘤與神經(jīng)血管粘連部分，切忌用力粗暴鈍性分離，否則術(shù)后可能導(dǎo)致顱神經(jīng)及血管嚴(yán)重?fù)p傷，首先分離腫瘤下極，其次分離上極，再沿內(nèi)側(cè)瘤囊壁與小腦半球及腦干間分離，將囊壁向外側(cè)牽拉，避免牽拉腦干，不宜強(qiáng)求全切與腦干粘連較緊密部分，以免損傷腦干出現(xiàn)致死風(fēng)險(xiǎn)，最后處理外側(cè)部分腫瘤，因面聽(tīng)神經(jīng)被嚴(yán)重?cái)D壓移位，且粘連緊密難以分離，甚至穿于腫瘤中，應(yīng)用顯微剪刀將其與瘤壁銳性分離。然后磨鉆打開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道，切除內(nèi)耳道內(nèi)腫瘤，徹底止血后縫合硬膜，顱內(nèi)壓不高時(shí)應(yīng)嚴(yán)密縫合硬膜，若縫合困難可取筋膜或人工硬腦膜修補(bǔ)，硬膜外置引流管，防止硬膜外血性液體流入顱內(nèi)及硬膜外積液，還納骨瓣，骨窗開(kāi)顱者可用鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損，嚴(yán)密分層縫合切口，并加壓包扎。

2 結(jié)果

28例大型聽(tīng)神經(jīng)瘤全切除25例(89%)，次全切除3例(11%)，死亡1例，面神經(jīng)解剖保留23例(82%)，其中7例術(shù)前已有面癱者，4例面神經(jīng)解剖保留;聽(tīng)神經(jīng)解剖保留7例(25%)。術(shù)后面神經(jīng)功能評(píng)定依據(jù)House－Brackmann面神經(jīng)功能分級(jí)［4］，Ⅰ－Ⅲ級(jí)15例(54%)，5例術(shù)前聽(tīng)力減退者中，有3例術(shù)后聽(tīng)力保留，術(shù)前聽(tīng)力喪失的病例術(shù)后均未見(jiàn)恢復(fù)。術(shù)前8例有進(jìn)食嗆咳、聲音嘶啞者，出院時(shí)均有好轉(zhuǎn)，6例術(shù)后新出現(xiàn)后組顱神經(jīng)麻痹、吞咽困難、飲水嗆咳，出院時(shí)癥狀明顯好轉(zhuǎn)。5例術(shù)區(qū)積血，其中1例再次行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。術(shù)后有20例接受隨訪，至今隨訪6個(gè)月至2年，平均16.5個(gè)月。術(shù)后16例生活自理良好，4例生活基本自理。隨訪20例中行頭顱CT或MRI復(fù)查，2例發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)征象，無(wú)新的神經(jīng)系統(tǒng)體征，給予伽馬刀治療。

3 討論

3.1 手術(shù)入路

對(duì)于大型聽(tīng)神經(jīng)瘤的切除，腫瘤的良好暴露是手術(shù)難點(diǎn)之一。聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)有三種基本入路:即枕下乙狀竇后入路、顱中窩入路和經(jīng)迷路入路。枕下乙狀竇后入路由于該入路術(shù)野暴露清楚，術(shù)中能良好顯露腦干和重要的神經(jīng)血管，增加了腫瘤全切率和面聽(tīng)神經(jīng)保留率，減少了手術(shù)并發(fā)癥，是目前神經(jīng)外科醫(yī)生切除聽(tīng)神經(jīng)瘤最常用手術(shù)入路，本組28例患者均采用此入路。枕下乙狀竇后入路適合于所有聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)切除，盡管對(duì)內(nèi)聽(tīng)道外側(cè)隱窩的腫瘤顯露不良，仍是聽(tīng)神經(jīng)瘤的最佳入路［5］。手術(shù)體位有兩種，半坐位最大的特點(diǎn)是可較好地顯示腫瘤與腦干之間的解剖關(guān)系，但半坐位不能直視面神經(jīng)進(jìn)入內(nèi)聽(tīng)道口處，是術(shù)野的一個(gè)死角，且半坐位對(duì)麻醉和術(shù)中監(jiān)測(cè)技術(shù)要求高。因此我們術(shù)中使用側(cè)臥位，此體位的優(yōu)點(diǎn)是:可防止血壓下降，對(duì)橋腦小腦角暴露良好，容易切除腫瘤，無(wú)需考慮空氣栓塞，術(shù)者感覺(jué)舒適。羅世祺［5］等報(bào)道切除大型聽(tīng)神經(jīng)瘤 l40例(96%使用該入路)，腫瘤全切除率84.3%，面神經(jīng)解剖保留率87.3%。本組腫瘤全切除率89%，面神經(jīng)解剖保留率82%。

3.2 面聽(tīng)神經(jīng)保護(hù)

徹底切除腫瘤的同時(shí)完整保留面神經(jīng)甚至聽(tīng)神經(jīng)的功能，是神經(jīng)外科醫(yī)師的一大挑戰(zhàn)，而對(duì)于大型聽(tīng)神經(jīng)瘤，面神經(jīng)已被拉長(zhǎng)、推移、神經(jīng)纖維變薄變細(xì)，有時(shí)被腫瘤包裹發(fā)生退行性變，即使在顯微鏡下也較難識(shí)別。有時(shí)在腫瘤切除后都無(wú)法找到面神經(jīng)，這就是本組面神經(jīng)保留率較低的主要原因。只有清楚面聽(tīng)神經(jīng)位置及走向，剝離瘤體包膜時(shí)應(yīng)先從腫瘤兩側(cè)尋找面神經(jīng)干，因?yàn)槊媛?tīng)神經(jīng)在腦干起始處及進(jìn)入內(nèi)耳道口的位置相對(duì)恒定，然后將其分離加以保護(hù)，才能減少面聽(tīng)神經(jīng)損傷可能。有文獻(xiàn)報(bào)道面神經(jīng)最常見(jiàn)位于腫瘤的前下方、前上方、和正上方，少數(shù)走行在背側(cè)或背外側(cè)［5］，本組分別為91%和9%。所以切開(kāi)包膜應(yīng)選擇腫瘤背外側(cè)，相對(duì)安全。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中采用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)能夠探測(cè)面神經(jīng)走向，指導(dǎo)手術(shù)，并能預(yù)測(cè)面神經(jīng)功能情況，這對(duì)于保護(hù)神經(jīng)功能有較好作用，術(shù)中用微鉆磨開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道時(shí)，避免損傷骨迷路，保護(hù)患者聽(tīng)力［6］，應(yīng)注意磨開(kāi)的長(zhǎng)度和沖水，避免面聽(tīng)神經(jīng)損傷。

3.3 其他顱神經(jīng)的保護(hù)

部分大型聽(tīng)神經(jīng)瘤患者術(shù)前已有面癱或聲嘶及飲水嗆咳等表現(xiàn)，提示腫瘤已推移壓迫多組顱神經(jīng)，向上可推移壓迫三叉神經(jīng)甚至滑車神經(jīng)，向下可推移壓迫舌咽、迷走、副神經(jīng)，向內(nèi)可推移壓迫外展神經(jīng)。包膜內(nèi)切除大部腫瘤后，使包膜變薄變軟，然后在蛛網(wǎng)膜下腔游離上述神經(jīng)。三叉神經(jīng)受刺激后，面部口角易發(fā)生帶狀皰疹，可用轉(zhuǎn)移因子濕敷，舌咽神經(jīng)受刺激后，術(shù)后早期會(huì)有吞咽困難、飲水嗆咳，必要時(shí)經(jīng)胃管進(jìn)行鼻飼，大部分病人在2周內(nèi)可逐漸恢復(fù)。

3.4 腦干及其血管保護(hù)

大型聽(tīng)神經(jīng)瘤大多對(duì)腦干造成壓迫和移位，術(shù)中盡可能地保持蛛網(wǎng)膜完整，自蛛網(wǎng)膜外切除腫瘤，減少對(duì)腦干及小腦的牽拉、電灼等損傷。若瘤壁與腦干粘連緊密，不必勉強(qiáng)全切，寧可殘留少許。小腦前下動(dòng)脈和聽(tīng)神經(jīng)腫瘤關(guān)系最為密切，特別是它的分支迷路動(dòng)脈在各型腫瘤中均可涉及，小腦前下動(dòng)脈又是腦橋的供血?jiǎng)用}，小腦后下動(dòng)脈的主干及其分支供應(yīng)延髓，橋腦延髓為重要的生命中樞所在，術(shù)中應(yīng)減少刺激，避免損傷，否則造成腦干缺血水腫，出現(xiàn)血壓下降，脈搏頻弱和呼吸心跳驟停。迷路動(dòng)脈供應(yīng)膝神經(jīng)節(jié)前面神經(jīng)，阻斷迷路動(dòng)脈可導(dǎo)致術(shù)后永久性面神經(jīng)麻痹，所以術(shù)中要避免損傷，處理內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的腫瘤時(shí)尤要注意，剝離瘤體上極包膜時(shí)要注意辨認(rèn)巖靜脈，盡可能不離斷，部分患者可能發(fā)生小腦及腦干靜脈性梗塞。

聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)一直被看作神經(jīng)外科領(lǐng)域難度較大、死亡率高、并發(fā)癥較多的手術(shù)之一，隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，手術(shù)死亡率并發(fā)癥明顯降低，但大型聽(tīng)神經(jīng)瘤全切仍具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥較多，必須熟悉掌握橋腦小腦角解剖學(xué)特點(diǎn)、顯微手術(shù)技巧，以及開(kāi)展術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)及神經(jīng)導(dǎo)航［7］，最大程度保護(hù)面聽(tīng)等神經(jīng)功能，提高患者生存質(zhì)量。

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