張美云

宮內(nèi)節(jié)育器是我國育齡婦女普遍采用的避孕措施。但放置宮內(nèi)節(jié)育器常見的不良反應及并發(fā)癥有出血、腹痛、盆腔炎、節(jié)育器異位、嵌頓、下移、帶器妊娠等［1］。因此，節(jié)育器放置應嚴格掌握適應證、禁忌證。本文回顧性分析我院近1年收治的18例節(jié)育器異位患者的臨床資料，現(xiàn)整理報道如下。

資料和方法

1.臨床資料:本組患者18例，年齡24～43歲，平均36.9歲;置節(jié)育器1～16年，其中月經(jīng)干凈后3～7天放置11例，產(chǎn)后半年內(nèi)放置5例，流產(chǎn)后即時放置2例。所有患者術(shù)后均有陰道出血、腹痛，明顯尿道刺激和(或)腰骶部、下腹部疼痛不適等。O型節(jié)育器12例，T型節(jié)育器3例，宮型節(jié)育器2例，R型節(jié)育器1例;7例異位入腹腔者，5例異位入宮頸肌層者，6例異位入子宮肌層者。

2.診斷方法:常規(guī)B型超聲確定有節(jié)育器存在;消毒后婦科檢查并試行取器術(shù)，宮腔內(nèi)無明顯器感或試取失敗;放置正確位置節(jié)育器對照，經(jīng)X線盆腔正、斜位X線攝片確定異位節(jié)育器位置(定位)，X線攝片后立即取出對照器。

結(jié) 果

本組18例患者中，7例異位入腹腔者，全部剖腹取出;5例異位入宮頸肌層者，均在B超監(jiān)視下經(jīng)陰道取出;6例異位入子宮肌層者，5例在B超監(jiān)視下經(jīng)陰道取出，l例在宮腔鏡下取出。手術(shù)時間20～40min，術(shù)中出血30～80ml，住院時間 2 ～5d，術(shù)后經(jīng)常規(guī)抗生素預防感染，無一例患者出現(xiàn)并發(fā)癥。

討 論

1.宮內(nèi)節(jié)育器的使用概況 一般而言，宮內(nèi)節(jié)育器是大多數(shù)婦女的一項安全、簡便的避孕選擇，凡是身體健康、月經(jīng)規(guī)則、生殖器正常、具有避孕要求的女性，均可以選用。尤其適用于有高血壓或嚴重頭痛、合并糖尿病等不宜使用避孕藥的女性，以及吸煙女性、哺乳期婦女、不能采取其他避孕方法的女性;流產(chǎn)、分娩后的婦女可以安全地使用宮內(nèi)節(jié)育器避孕;甚至20歲以下以及未生產(chǎn)的女性也可以選擇使用，并對將來的生育不存在負面的影響。

2.宮內(nèi)節(jié)育器異位的成因①反復多次人流或刮宮，哺乳期及子宮瘢痕、畸形、過度傾屈或?qū)m頸管狹窄時放置宮內(nèi)節(jié)育器易致子宮損傷從而導致宮內(nèi)節(jié)育器異位。②宮內(nèi)節(jié)育器過大、環(huán)表面或環(huán)的接頭不光滑損傷子宮肌層可使環(huán)嵌入宮壁。③絕經(jīng)后婦女子宮萎縮導致宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓。④宮內(nèi)節(jié)育器環(huán)型:某些特殊形狀的宮內(nèi)節(jié)育器如"T"形、"γ"形環(huán)，橫臂端易嵌頓或穿出子宮漿膜外［2-5］。

3.宮內(nèi)節(jié)育器異位的診斷方法①B超檢查:可以清楚顯示宮內(nèi)節(jié)育器與子宮關(guān)系，了解異位、嵌頓的部位、深淺，范圍及宮內(nèi)節(jié)育器是否斷裂、殘留等情況，但宮內(nèi)節(jié)育器異位至腹腔后受腸氣影響時，即難定位。②X線檢查:確定宮內(nèi)節(jié)育器位置、類型及數(shù)目。常規(guī)的透視僅能提示宮內(nèi)節(jié)育器是否存在而不能精確定位，此時需要一個參照，其一可以攝片前囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，宮腔內(nèi)放置探針，并予以固定，可以清楚的顯示宮內(nèi)節(jié)育器與探針的關(guān)系及異位的宮內(nèi)節(jié)育器在盆腔位置與子宮的關(guān)系，力爭準確定位;其二可行宮腔輸卵管碘油造影檢查，同樣可以比較準確地定位。③宮腔鏡檢查:直接觀察到宮內(nèi)節(jié)育器在宮腔內(nèi)的形態(tài)和位置，宮內(nèi)節(jié)育器是否置入宮壁，置入部位和程度，通過宮腔鏡檢查了解宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓情況(全部或部分)和宮內(nèi)節(jié)育器異位情況(黏膜層和部分肌層)，還可以見到宮內(nèi)節(jié)育器游離后的瘢痕，并可在宮腔鏡引導、B超監(jiān)測下取宮內(nèi)節(jié)育器。④腹腔鏡可確定腹腔異位的宮內(nèi)節(jié)育器位置，了解盆腔臟器的損傷，還可以決定下一步的處理方案并同時行取環(huán)術(shù)。

4.宮內(nèi)節(jié)育器異位的取出 對于子宮穿孔、宮內(nèi)節(jié)育器異位腹腔的治療存在爭議。世界衛(wèi)生組織推薦一旦發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)節(jié)育器異位，不論型號、位置應立即取出［6-8］，主要是由于宮內(nèi)節(jié)育器異位易造成粘連，粘連可引起腸梗阻，慢性疼痛甚至不孕。臨床對于發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)節(jié)育器異位腹腔是否立即手術(shù)取出，要根據(jù)具體情況確定，對發(fā)生急腹癥、腹腔感染、膿腫等，影響到健康和生活質(zhì)量者，應及時手術(shù)取出。對無任何癥狀的異位宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)取出的必要性值得商榷。因為手術(shù)同樣存在麻醉意外、組織損傷、腹腔感染、粘連等并發(fā)癥和風險，因此沒必要手術(shù)取出無任何癥狀異位腹腔的宮內(nèi)節(jié)育器。建議對其進行跟蹤臨床觀察，對符合生育條件、有生育意愿的對象，可在再生育后選擇絕育手術(shù)，或患其他腹部疾病需要手術(shù)時一并取出［9］。

5.宮內(nèi)節(jié)育器異位的預防措施 ①加強術(shù)后隨訪。按常規(guī)置器后1、3、6、12個月及以后每年檢查1次，器置后的定期隨訪十分重要，可及時發(fā)現(xiàn)和處理各種副反應及節(jié)育器異位情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組資料中，所有患者均未定期隨訪檢查。置器后定期復查最好作B超檢查，查前膀胱必須充盈，形成良好的透聲窗后檢查效果較好，有條件做陰式B超最好，必要時輔以X線檢查。②絕經(jīng)后應及時取節(jié)育器。絕經(jīng)半年以上者應及時取出宮內(nèi)節(jié)育器，絕經(jīng)后子宮萎縮，導致節(jié)育器相對過大，易引起節(jié)育器嵌頓。③提高計劃生育技術(shù)服務質(zhì)量。計劃生育技術(shù)服務人員必須嚴格按《計劃生育手術(shù)操作常規(guī)》施行各種手術(shù)，掌握好手術(shù)的適應證和禁忌證，嚴格無菌操作，做到術(shù)前細心檢查，術(shù)中精心操作，并選擇優(yōu)質(zhì)、合適的節(jié)育器，術(shù)后熱心隨訪，確保受術(shù)者的安全。綜上所述，宮內(nèi)節(jié)育器是一種安全、有效，經(jīng)濟的避孕方法，但也存在著不良反應及感染、嵌頓、穿孔等并發(fā)癥，故提應高技術(shù)人員的水平與責任感，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，特別對術(shù)中、術(shù)后有腹痛者應密切觀察追蹤，及時處理，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

1 樂杰.婦產(chǎn)科學［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2008:364.

2 侯俊芳.宮內(nèi)節(jié)育器異位9例臨床分析及預防措施［J］.河南外科學雜志，2011，17(2):106-107.

3 欒春芳.宮內(nèi)節(jié)育器異位1 5例分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4(19):169-170.

4 陳飛.B超聯(lián)合宮腔鏡診治宮內(nèi)節(jié)育環(huán)異位26例分析［J］.中國誤診學雜志，2007，7(18):4379-4380.

5 李會宏.節(jié)育器異位臨床分析［J］.臨床合理用藥，2011，8(4):12.

6 趙登學.節(jié)育環(huán)異位14例分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22(17):2659-2660.

7 WHO.Mechanism of action，safety，and effieacy of intrauterine devices.Geneva:WorldHealth Organization.1987:48-63.

8 楊華，魏振河.宮內(nèi)節(jié)育器盆腹腔異位13例臨床分析［J］.中國計劃生育雜志，2009，17(8):503-504.

9 Adoni A，Ben Chetrit A.The management of intrauterine devices following uterine perfomaception，1991，43:77-81.