戚林

在20世紀70年代末，盛行的理論是新生兒的神經(jīng)中樞尚未發(fā)育成熟，感受不到疼痛，但大量的臨床和實驗研究證實，新生兒出生后即具有感受疼痛的能力，盡管其神經(jīng)系統(tǒng)還在發(fā)育中，但足以能夠?qū)τ泻Φ拇碳鬟f、感知、回應甚至記憶，可造成近期和遠期一系列的不良影響。疼痛是新生兒的潛在特質(zhì)，痛閾明顯低于成人，是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第5生命體征，新生兒對疼痛刺激反應強烈，在疼痛后1分鐘最為明顯［1］。疼痛的表達，在某種程度上可以降低個體正經(jīng)受的傷害。近年來新生兒疼痛管理日益引起人們的重視，疼痛的評估和干預被認為是新生兒治療中的一個重要組成部分［2］。本文從護理的角度對新生兒疼痛的護理新進展作一綜述。

一、新生兒疼痛的定義

2001年國際疼痛協(xié)會將疼痛定義為:“一種不愉快的感覺和伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗，屬主觀性感覺”，但新生兒無描述疼痛的能力，因此，國際疼痛研究協(xié)會又增加了“無交流能力卻不能否定一個個體有疼痛體驗和需要適當緩解疼痛的可能性性”。新生兒疼痛是指在個體發(fā)育早期出現(xiàn)的，提供保護目的，防止組織損傷的信號系統(tǒng)。

二、新生兒疼痛來源及其對新生兒造成的影響

新生兒各種疼痛的痛苦經(jīng)歷主要來源于各種侵入性操作，如足底采血、動靜脈穿刺、各種注射、留置胃管、留置導尿管、腰穿、氣管內(nèi)插管、吸痰，還有局部感染、手術、疾病本身、產(chǎn)傷、藥物、環(huán)境、護理因素等，對于一些極低體重的早產(chǎn)兒如測體溫、更換尿布等日常護理都是一次疼痛刺激。反復的疼痛刺激增加了新生兒對疼痛的敏感性。疼痛對新生兒近期的不良影響常見于明顯的生理反應［1］，如心率增快、血壓升高，呼吸頻率加快，氧耗量增加，平均氣道壓升高，顱內(nèi)壓升高及血氧飽和度下降，腦血流改變導致腦缺血和缺氧，誘發(fā)腦出血、腦白質(zhì)等。遠期不良影響包括痛覺改變、兒童期注意力不集中、焦慮、學習困難、活動過度甚至紊亂，這些結果對新生兒以后的社會交流、行為和自我調(diào)節(jié)能力均造成影響。

三、新生兒疼痛的評估

疼痛是一種包括感覺和情感的主觀感受，新生兒由于沒有自訴疼痛的能力，但對于疼痛均有感知能力，疼痛時生命體征有顯著變化，并能出現(xiàn)明顯的生理反應和行為改變。

(1)生理改變

包括心率、呼吸頻率及顱內(nèi)壓的增加;血氧飽和度下降;血壓的改變;自主神經(jīng)系統(tǒng)改變，如皮膚蒼白、惡心、嘔吐、呃逆、掌心出汗等。

(2)行為表現(xiàn)

新生兒疼痛可通過哭、面部表情包括皺眉、擠眼、縮鼻、鼻唇溝加深、下頜抖動、努嘴、舌肌緊張等表現(xiàn)?？蘼晞×摇⒋潭灰?guī)則的尖聲啼哭，持續(xù)時間長，次數(shù)多也與疼痛有關。

(3)綜合評估新生兒疼痛

綜合評估新生兒疼痛是通過選擇某些行為和生理指標，用評分的方法來判斷新生兒疼痛，目前臨床上常用的有:新生兒疼痛量表(NIPS)用于評估早產(chǎn)兒和足月兒操作性疼痛，它包括面部表情、哭鬧、呼吸類型、上肢 、腿部和覺醒狀態(tài)6項。早產(chǎn)兒疼痛評估量表(PIPP)用于評估早產(chǎn)兒和足月兒的急性疼痛，由3個行為指標:皺眉、擠眼、鼻唇溝;2個生理指標:心率和血氧飽和度;2個相關指標:行為狀態(tài)(如安靜或睡眠)、孕周，共7個指標組成。新生兒面部編碼系統(tǒng)(NFCS)用于評估早產(chǎn)兒和足月兒的疼痛，為最可靠有效的新生兒疼痛評估方法。NFCS由l0個指標皺眉、擠眼、鼻唇溝加深、張口、嘴垂直伸展、嘴水平伸展、舌呈杯狀、下頜顫動、嘴呈“O”形、伸舌(只用于評估早產(chǎn)兒)等組成。

四、護理措施

新生兒疼痛的護理目標是盡可能的降低疼痛強度，縮短疼痛持續(xù)時間，減少因疼痛引起的能量消耗。應該提供危險性最小而且效果最好的干預措施，提高新生兒應付疼痛的能力，促進其生長和病情恢復。

(1)用藥護理

藥物預防存在不同程度的不良反應，況且臨床上對于新生兒用藥劑量和適應癥不易掌握，故不主張首選應用，僅用于新生兒的劇烈疼痛。新生兒全身鎮(zhèn)痛最常用的藥物有阿片類，如嗎啡、芬太尼，還有非阿片類，如對乙酰氨基酚、苯二氮卓類，這些藥物對患兒都有一定的副作用。當停止使用鎮(zhèn)痛藥物時，應反復評估新生兒，以確保疼痛得以緩解及無明顯戒斷癥狀，然后逐漸降低藥物劑量，直至停用。使用鎮(zhèn)痛藥時應保證充足的氧供，密切監(jiān)測新生兒生命體征的變化，藥物臨床療效及不良反應。李林華報道［3］使用利多卡因制成皮貼局部用藥5分鐘鎮(zhèn)痛效果明顯，操作簡單，且對人體幾乎不產(chǎn)生不良反應。

(2)非藥物性護理干預

與藥物療法相比，非藥物療法具有低風險、簡單易行等特點，有越來越多的研究證實非藥物療法在新生兒疼痛干預中的有效性。

(3)健康教育

對NICU醫(yī)護工作人員加強理論和操作技術的培訓，操作時動作輕柔，技術熟練，盡量減少有創(chuàng)操作刺激。應加強有關新生兒疼痛相關知識的培訓，提高醫(yī)護人員對新生兒疼痛的認識。

(4)改善NICU的環(huán)境

NICU環(huán)境中來自光線和聲音的刺激最多、最隨意。強光和噪音的刺激會影響新生兒的正常神經(jīng)發(fā)育，干擾睡眠，心率增加，周圍血管收縮。因此要人為調(diào)節(jié)室內(nèi)燈光亮度，光線宜暗，床旁使用合適的燈光，避免燈光直射眼睛。限制連續(xù)性自動報警心電監(jiān)護儀的使用;吸痰時關掉呼吸機報警。限制醫(yī)護人員的聲音。每次操作前在床邊播放輕柔舒緩的音樂?？讜匝?，孔曉燕等［4］研究發(fā)現(xiàn)以孕婦子宮內(nèi)的動脈波動聲音為背景，并加上輕音樂，持續(xù)保持音量為20～30dB，通過盒式錄音機在新生兒頭旁15～20cm處播放，起到明顯的鎮(zhèn)痛效果。

(5)選擇合適的時機及方式

如何在必要刺激時能減輕新生兒疼痛反應，減少對新生兒的傷害，是護理人員的職責。研究發(fā)現(xiàn)，同等強度的疼痛刺激對不同狀態(tài)下的新生兒反應程度有很大差別。新生兒在吃飽睡眠時對疼痛刺激反應程度最輕，而在饑餓清醒特別是在睡眠中被激醒的新生兒，對疼痛刺激反應程度最大［5］。劉寧等［6］研究發(fā)現(xiàn)，在新生兒充分哺乳0．5-1．5小時內(nèi)溫水足浴，腳底按摩可以減輕新生兒的疼痛程度。在對新生兒進行足跟采血時采用斜刺手法可以減輕疼痛［7-8］。研究［9］顯示，無名指采血對新生兒 SpO2 影響較足跟采血小，疼痛反應較輕，操作難度小，是優(yōu)于足跟采血的新生兒微量采血方式。

(6)體位療法

傳統(tǒng)的體位療法主要為保持屈曲體位和包裹襁褓，在給新生兒實施致痛性操作時，護理人員將兩手分別置于新生兒的頭部和雙腳，并使其成屈曲位，可顯著降低各種致痛性操作所產(chǎn)生的疼痛。鳥巢式的體位是包裹襁褓方法之一，可提高新生兒自我調(diào)節(jié)能力，減輕疼痛。張馨文［7］、王翠萍等［10］研究發(fā)現(xiàn)對新生兒進行足跟采血時采用俯臥位，能明顯減輕新生兒的疼痛反應，提高新生兒的舒適程度。閆光霞等［11］也有相同認識，金調(diào)芬等［12］也有相同報道。

(7)袋鼠式護理、撫觸:

袋鼠式護理是指將新生兒直立式貼在父母親的胸口，提供他們所需的溫暖及安全感。嚴建群等［13］研究指出在足月兒疼痛時實施袋鼠式護理有助于維持其生理穩(wěn)定并緩解其疼痛。撫觸主要有按摩、搖晃、擁抱、肌膚接觸等，可增加新生兒的安全感，可與袋鼠式護理協(xié)同應用。在穿刺過程中進行撫觸能有效減少新生兒對疼痛的反應［14］。

(8)非營養(yǎng)性吸吮

非營養(yǎng)性吸吮(NNS)是指在新生兒口中僅放置安慰奶頭以增加吸吮的動作，并無母乳或配方乳吸入。當嬰兒的吸吮頻率達30次/min時，非營養(yǎng)性吸吮即可發(fā)揮止痛作用。高海霞、邢月華［15-16］報道了NNS對新生兒足跟采血具有鎮(zhèn)痛作用。邱水君、陳華等［17-18］研究發(fā)現(xiàn)新生兒對診療操作所致的急性、短暫性性疼痛很敏感，非營養(yǎng)性吸吮減輕了操作性疼痛程度，縮短了疼痛時間。于果等［19］指出NNS比喂食配方乳更能緩解新生兒的疼痛

(9)母乳喂養(yǎng)

母乳喂養(yǎng)也被認為是一種緩解疼痛的措施。對于健康的新生兒在經(jīng)歷較小的疼痛性操作時，母乳喂養(yǎng)是安全有效的止痛方法之一。倪平等［20］研究發(fā)現(xiàn)，在新生兒接受足跟采血時，母乳吸吮能夠有效減輕疼痛引發(fā)的新生兒生理反應和行為反應。母乳喂養(yǎng)干預措施簡單易行，可緩解足跟采血恢復期致新生兒的疼痛狀態(tài)，減少其應激行為，降低對新生兒遠期不良心理影響。

(10)口服葡萄糖水

通過刺激甜味覺而激活內(nèi)源性阿片途徑產(chǎn)生鎮(zhèn)痛療效。談曉軼等［21］研究指出足底采血前2分鐘，給予25%葡萄糖水1ml舌尖滴入可以顯著降低新生兒哭吵和疼痛評分分數(shù)。陳凱等［22］有類似報道。

(11)嗅覺安撫

談曉軼等［23］在新生兒足跟采血前2小時，將1塊滴有香蘭素混合溶液的5cm*5cm白色紗布置于距新生兒頭部10cm處，研究發(fā)現(xiàn)嗅覺作為安撫措施可以有效降低哭吵時長。

(12)重視分娩方式和出生日齡

黃云麗等［24］研究發(fā)現(xiàn)，新生兒的性別、胎齡、出生體重及穿刺方式對其疼痛評分影響不大，新生兒是否經(jīng)產(chǎn)道分娩及出生日齡對新生兒疼痛程度有明顯影響。因此無論男嬰或女嬰、是否早產(chǎn)或低出生體重，還是采用哪一種穿刺類型，我們都不應忽略新生兒疼痛的存在。

綜上所述疼痛是一種包括感覺和情感的主觀感受，新生兒由于沒有清楚敘述疼痛的能力，導致了對他們疼痛護理的忽視。廣大新生兒科醫(yī)務工作者應充分認識到防治新生兒疼痛的意義，盡量減少操疼痛對新生兒的近期及遠期不良影響。

1 莊嬋芝，郭繼忠，盧燕君，等．早期護理干預在新生兒疼痛中的應用［J］．臨床醫(yī)學工程，2009，16(11):69-69．

2 陳偉紅，劉永琴．非營養(yǎng)性吸吮和吸吮8%葡萄糖水對緩解新生兒疼痛的效果觀察［J］．護理管理雜志，2010，10(5):355-358．

3 李林華．利多卡因皮貼在新生兒疾病篩查采血中的應用觀察［J］．中國實用護理雜志，2008，24(8):30．

4 孔曉燕，李芳，錢家萍，等．非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合音樂治療對新生兒疼痛的緩解作用［J］．中國循證兒科雜志，2008，3(6):444-448．

5 馮艷華，姚銀蓮．不同狀態(tài)下足月新生兒對疼痛刺激的反應程度觀察［J］．護理研究，2009，23(2):339-340．

6 劉寧，尤正宇．淺析護理干預對新生兒足跟血采集及新生兒疼痛的影響［J］．護理實踐與研究，2010，7(12):104-105．

7 張馨文．足跟采血致新生兒疼痛的護理干預效果觀察［J］．當代護士，2008，(7):75-76．

8 王慧，李良鳳．不同手法足底采血對相同體位新生兒疼痛反應的影響［J］．中國實用護理雜志，2006，22(9):46-47

9 曹云鳳，劉玉潔．新生兒行不同方式采血疼痛程度比較［J］．護理研究，2008，22(8):2116-2117．

10 王翠萍，邵青春，李玉華，等．俯臥位對足跟采血所致新生兒疼痛反應的影響［J］．齊魯護理雜志，2010，16(2):45．

11 閏光霞，劉曉霞，孫麗娜．不同體位足底采血對新生兒疼痛反應影響的探討［J］．醫(yī)藥論壇雜志，2008，29(6):93-94．

12 金調(diào)芬，李文洲，潘文欽．不同體位足底采血對新生兒疼痛反應的影響［J］．中華護理雜志，2005，40(2):114-115．

13 嚴建群，肖華．袋鼠式護理對足月新生兒生理和行為指標的影響［J］．護理研究，2010，17(5):92-96．

14 劉愛華．撫觸對新生兒穿刺引起疼痛反應的影響研究［J］．中華臨床醫(yī)藥與護理，2006(8):63-64．

15 高海霞，陳京立，高洪蓮，等．非營養(yǎng)性吸吮對足跟采血所致新生兒疼痛的影響［J］．中華護理雜志，2008，43(1):53-55．

16 邢月華，洪愛蓮．非營養(yǎng)性吸吮對新生兒足跟采血的鎮(zhèn)痛作用［J］．全科醫(yī)學臨床與教育，2010，8(2):231-232 ．

17 邱水君，董彩梅．非營養(yǎng)性吸吮減輕新生兒操作性疼痛的觀察湖南師范大學學報，2010，3(1):72-74．

18 陳華，梁爽，于果，等．非營養(yǎng)性吸吮緩解新生兒疼痛的臨床研究［J］．護士進修雜志，2008，23(4):297-299．

19 于果，周燕霞，候新琳．緩解有創(chuàng)護理操作所致新生兒疼痛的方法研究［J］．中國新生兒科雜志，23(5):292．

20 倪平，陳京立．母乳吸吮對足月新生兒足跟采血疼痛的影響［J］．中華護理雜志，2010，45(5):429-431．

21 談曉軼，崔焱，胡曉娟．口服25%葡萄糖緩解足跟采血所致新生兒疼痛的研究［J］．護士進修雜志，2009，24(10):877-879．

22 陳凱，于晗澍．口服葡萄糖水對新生兒足跟采血的鎮(zhèn)痛作用［J］．中國新生兒科雜志，2009，24(1):47-48．

23 談曉軼，崔焱，周琴．嗅覺安撫措施緩解足跟采血致新生兒疼痛的研究［J］．護理研究，2009，23(6):1459-1461．

24 黃云麗，葉永青，黃東明．新生兒疼痛因素的臨床觀察［J］．中華護理雜志，2009，44(8):709-711．