劉銘

結(jié)膜松弛癥是一種年齡相關(guān)性的疾病［1-2］，患者常以眼部干澀、異物感、淚溢為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者則可有剌痛感、灼痛感，臨床癥狀與結(jié)膜松弛程度成正比。本病在臨床并不少見，占門診患者的比例約為2.13%［3］。結(jié)膜松弛癥的嚴(yán)重程度決定了其不同的治療方法。癥狀不明顯的結(jié)膜松弛癥不需治療;眼部刺激癥狀嚴(yán)重者，可以給予藥物治療;而保守治療無效，或是對于Ⅲ～Ⅳ級結(jié)膜松弛嚴(yán)重的患者，則選擇手術(shù)治療［41］。我院自2006年3月至今，采用新月形結(jié)膜切除術(shù)(A組)和結(jié)膜縫線固定術(shù)(B組)分別治療結(jié)膜松弛癥20例和19例?，F(xiàn)將療效比較報告如下:

資料和方法

1.患者選擇［3］:①選擇臨床Ⅲ～Ⅳ級結(jié)膜松弛病例。②淚膜破裂時間(BUT)＜10秒。淚河殘缺不全、斷裂。③角膜、淚腺及淚點正常，無淚點狹小、閉塞或缺如，淚道沖洗正常。④患者有流淚、干澀、異物感等癥狀。⑤裂隙燈檢查球結(jié)膜過度松弛成皺褶堆積在眼球與下瞼緣、內(nèi)、外毗部之間，阻礙淚液流向。⑥藥物治療無效。

2.患者資料:自2006年3月～至今，手術(shù)治療39例結(jié)膜松弛癥患者，男23例，女16例，年齡46～94歲，平均55歲。其中結(jié)膜松弛臨床Ⅲ級病例40眼，臨床Ⅳ級38眼。兩組男、女比例，年齡分布，分級情況，統(tǒng)計學(xué)分析，差異均無顯著。A組和B組分別40和38只眼。

3.手術(shù)方法:

新月形結(jié)膜切除術(shù):常規(guī)消毒鋪巾，以鹽酸奧布卡因(倍諾喜)眼液行結(jié)膜表面麻醉后，開瞼器開瞼，用顯微無齒鑷夾提松弛結(jié)膜估算切除范圍。在切除部位球結(jié)膜下注射少許2% 利多卡因，切除前緣距角膜緣約4mm，按角膜緣弧度以設(shè)計半月形圖形切除寬約3～6mm松弛結(jié)膜，10～0線連續(xù)縫合結(jié)膜。結(jié)膜縫線固定術(shù):術(shù)中表面麻醉后，開瞼器開瞼，囑患者平視，將結(jié)膜松弛皺褶向下彎隆部復(fù)平，用顯微斜視鉤向下彎隆部結(jié)膜輕微推壓使結(jié)膜與眼球貼緊，用8～0可吸收縫線在角膜緣后7～8mm處內(nèi)中外各縫合3針，將結(jié)膜固定在淺層鞏膜壁上。

4.術(shù)后檢測內(nèi)容

(1)自覺癥狀的評估:治愈:術(shù)后干澀，異物感癥狀完全消失;改善:術(shù)后干澀，異物感癥狀明顯減輕;無效:術(shù)后干澀，異物感癥狀無改善。(2)觀察術(shù)后結(jié)膜:術(shù)后眼球下方的松弛球結(jié)膜消除，無松弛結(jié)膜皺褶，結(jié)膜切口愈合好，無結(jié)膜囊狹窄、眼球運(yùn)動不受限、無淚液流向阻礙。(3)BUT(淚膜破裂時間)的測定:2%熒光素鈉染色，測定BUT 3次，取平均值。(4)淚河的觀察:有無不規(guī)則。干涸。有無斷裂，測量淚河的高度。(5)統(tǒng)計學(xué)方法:數(shù)據(jù)采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后隨訪3～36個月，平均13.5個月。1.裂隙燈下觀察結(jié)膜松弛情況:(1)A組和B組，分別有34眼和33眼術(shù)后松弛球結(jié)膜完全消除，無結(jié)膜皺褶，無淚液的流向阻礙，評定臨床0級，為臨床治愈。(2)A組有4眼，B組有2眼仍有球結(jié)膜松弛成細(xì)小的皺褶，在原位眼時不明顯，眼球下轉(zhuǎn)時加重，上轉(zhuǎn)時消失，淚液新月面基本完整，評定臨床Ⅰ級。(3)A組有2眼，B組有3眼殘留結(jié)膜松弛，評定為臨床Ⅳ級。故臨床治愈率分別為85%和86%。

2.淚膜破裂時間(BUT)≥10秒者A組和B組各33和30眼，分別占82.5%和78.9%。

3.淚河連續(xù)完整，淚河線寬度≥0.3mm，A組和B組各36和33眼，分別占90%和86.8%。

4.術(shù)后癥狀評估:A組和B組治愈者分別為20只眼和17只眼，改善者分別為10只眼和11只眼，無效者各10眼。

討 論

結(jié)膜松弛癥是指球結(jié)膜與鞏膜連接過度松弛而導(dǎo)致球結(jié)膜擠折于瞼裂處。主要形態(tài)學(xué)改變是下方球結(jié)膜過多、松弛，并堆積于眼球和下瞼之間［5］。常見癥狀為:1.異物感、疼痛、不適:患者眨眼或閉眼時多余的球結(jié)膜對眼球形成的壓力所致;2.結(jié)膜下出血:結(jié)膜皺襞內(nèi)迂曲的血管被擠壓、破壞所致;3.溢淚:堆積下瞼緣上方的結(jié)膜皺襞可堵塞下淚小點及影響下方新月形淚河的形成。4.干澀:結(jié)膜堆積引起眼表動力學(xué)的異常。此病最常見于年老者，不過也有年輕人發(fā)病的報道。由于絕大多數(shù)結(jié)膜松弛癥患者為老年患者，因而此病有時被誤認(rèn)為是正常的老年性改變。

新月形松弛結(jié)膜切除術(shù)，根據(jù)結(jié)膜松弛的部位、范圍、程度及影響眼表淚液結(jié)構(gòu)功能的情況等因素全面分析，設(shè)計手術(shù)。手術(shù)簡單有效，易操作。但切口的愈合中有不確定因素存在，需避免結(jié)膜切口裂開、愈合不良等。術(shù)后有角膜、結(jié)膜知覺敏感度較術(shù)前下降，術(shù)中避免損傷角膜緣組織，保護(hù)角膜緣干細(xì)胞［6］。

結(jié)膜縫線固定術(shù)系用可吸收縫線將松弛結(jié)膜固定在鞏膜上，通過縫線的刺激引起局部炎癥反應(yīng)，使松弛結(jié)膜拉緊并固定在鞏膜上，該手術(shù)不切除結(jié)膜，較損傷小，手術(shù)簡單、快捷，又能加深下彎隆部。但手術(shù)縫線需要穿過鞏膜，有一定的難度，有穿破眼球、損傷下直肌的危險。固定縫線的吸收過程長，患者有刺激癥狀。長期療效難以確定，有復(fù)發(fā)傾向［7］。

兩組病例手術(shù)后癥狀、結(jié)膜皺褶、BUT、淚河寬度等指標(biāo)均明顯改善，兩組病例術(shù)后有效性經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明兩種手術(shù)方式治療中重度結(jié)膜松弛均是安全、有效的，值得臨床上推廣使用。

1 李青松，張興儒，鄒海東，等.上海市曹楊新村街道60歲及以上人群結(jié)膜松弛癥流行學(xué)病調(diào)查［J］.中華眼科雜志，2009;45(9):793－798.

2 M imu ra T，Y am agam i S，U su i T，et al Changes of con jun ct ivochalais isw ith age in a h ostp ital－ based study.Am J Ophthalm o，l 2009;147(1):171 －177.

3 張興儒，李青松，許琰，等.眼結(jié)膜松弛的臨床分級探討［J］.眼科，2001;10(6):361－362.

4 陳序，周善璧.結(jié)膜松弛癥治療進(jìn)展［J］.國際眼科雜，2010(1);10(1):111－114.

5 張興儒.結(jié)膜松弛癥［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2007;29－34.

6 劉紅.新月形切除術(shù)治療老年結(jié)膜松弛癥［J］.山東醫(yī)藥，2007;47(20):67－68.

7 許琰，張興儒.四種術(shù)式治療結(jié)膜松弛癥療效觀察［J］.眼視光學(xué)雜志2003;5(3):178－180.